莱姆病 （蜱传播的螺旋体病）

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病因

传染源

• 莱姆病的传染源主要是鼠、兔、蜥蜴、麝、狼以及狗、牛、马等家畜。在中国，血清学证明牛、羊、马、狗、鼠存在莱姆病的感染。

传播途径

• 肩板硬蜱、蓖麻蜱和全沟硬蜱为主要传播媒介，其他传播途径包括接触传播、经血传播、垂直传播。

易感人群

• 人群普遍易感，居住于森林地带和乡村者更易发病。发病常与旅行、野营、狩猎有关。

症状

• 潜伏期3～32天，多数为7～9天。大部分患者在潜伏期末或慢性移行性红斑发生前后出现流感样症状、脑膜刺激征及肌肉关节酸痛、局限性或全身性淋巴结肿大。

皮肤表现

• 慢性移行性红斑：最为常见，好发于大腿、腋窝、腹股沟等部位。开始时是一个红色斑疹或丘疹；平均7～9天后，皮疹逐渐扩大形成一片大的圆形皮损，外缘有鲜红边界，中央呈退行性变，红环皮损内又形成几圈新的环状红圈，呈靶形。皮损早期中央有时呈致密性红斑、硬变、疱疹、坏死，常有灼热感，偶有疼痛、瘙痒。皮损逐日增大，直径平均16cm。一般经2～3周皮损自行消退，偶留有瘢痕与色素沉着。

• 莱姆淋巴细胞瘤：由于B淋巴细胞受损而出现的较罕见的皮肤症状，由皮肤或皮下组织的密集淋巴细胞组成的直径1～5cm的单个蓝-红色肿块。

• 慢性萎缩性肢端皮炎：是莱姆病晚期罕见的皮肤损害，原因不明。皮损为紫癜样皮疹，逐渐融合成片状损害，可有萎缩，呈瓷白色，好发于下肢末端。

神经系统表现

• 以脑脊髓膜炎、脑炎、脑神经炎及运动感觉神经炎最常见。舞蹈病、小脑共济失调、脊髓炎亦可发生。多数表现为神经系统广泛受累，少数为局限性神经系统受损，其中面神经瘫痪最多见，并以单侧受累为主。疼痛性神经根炎常表现为胸、腹部的带状剧烈疼痛，夜间发作，可移行至其他部位，严重者影响睡眠。

• 莱姆病尚可引起慢性的神经病变，轻症患者有周期性四肢感觉异常，而体检无神经系统的异常发现。亦可引起慢性进展性的脑脊髓炎、痉挛性下肢瘫痪、横贯性脊髓炎、痴呆等。

心脏表现

• 以房室传导阻滞最为常见。少数患者有心房颤动、心包炎等表现。心脏损害一般较轻，心瓣膜无明显受损。

关节表现

• 通常从1个或少数几个关节（单侧、非对称性）开始，初呈游走性，可先后累及多个关节，以膝关节最多，次为肩、肘、踝、髋及颞下颌关节，偶见指、趾关节受累。

• 受累膝关节多表现为肿胀与发热，很少发红，偶有少量积液。其余关节可以运动时疼痛为唯一症状。多数复发，复发者不一定在原关节，且受累关节数多于原发；复发关节症状持续时间较短。约10％患者单侧或双侧膝关节持续疼痛，行走困难，并有关节肿胀、滑膜肥大等慢性炎症表现。有时损害可侵蚀软骨和骨，甚至使关节致残。

• 一部分患者在疾病的早期，除典型的关节症状外，还可有肌腱、腱鞘、肌肉或骨骼游走性疼痛，可持续数小时至数日。

其他

• 约10％患者早期有肝炎样症状与体征。少数病者有弥漫性腹痛，个别有腹泻、脾大、眶周水肿及睾丸肿痛等表现。部分患者有眼深部组织受累的表现，如虹膜炎，甚至全眼炎并导致视力丧失。

检查

• 确诊莱姆病需行血液、脑脊液检查，检测出螺旋体抗体。

• 从血液、脑脊液及病变皮肤等标本中可分离出螺旋体。

• 采用免疫荧光、免疫转印等方法可在患者血中测出特异性抗体。病原体分离及特异性抗体检测具有确诊意义。

• 聚合酶链反应（PCR）技术：检测患者血、尿、脑脊液及皮肤标本等莱姆病螺旋体DNA（Bb-DNA），并同时可测出所感染菌株的基因型。

• 脑电图、头颅CT和MRI检査多为正常，慢性期CT及MRI可显示脑部的多灶性病变及脑室周围损害。可排除颅内其他病变。

诊断

• 医生根据流行病学资料、临床表现、实验室检查来诊断本病。美国疾病控制与预防中心关于莱姆病的诊断标准有下列5项：

• 有慢性游走性红斑。

• 短暂或反复发作的非对称性关节肿和关节炎，淋巴细胞性脑膜炎，脑神经根炎（特别是面神经麻痹），神经根炎，脑脊髓炎。

• 有流行病学暴露史，是指发病前30天内曾到过树林、灌木丛或草地等潜在性的蜱栖息地。

• 曾去过流行区，指既往该地区至少有2例莱姆病确诊病例，或有蜱叮咬史者显示有蜱传播伯氏疏螺旋体感染的血清学证据。

• 实验室检查可以从感染组织或体液中分离到伯氏疏螺旋体，或从血清、脑脊液中检测到高滴度特异性抗体或双份血清特异性抗体滴度有增高，并排除了梅毒和已知可引起假阳性的生物学原因。

• 具备上述5项中3项或3项以上者即可诊断为莱姆病。

鉴别诊断

• 一些疾病也可能出现慢性游走性红斑，短暂或反复发作的非对称性关节肿和关节炎。这些疾病包括风湿病、类风湿病、结缔组织病、回归热、脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤、面神经炎、多发性硬化、带状疱疹、心肌炎和精神病等。

• 如果出现上述类似的症状，需要及时去医院就诊，进行详细检查，请医生进行诊断和治疗。

治疗

• 莱姆病主要依靠药物治疗。

• 轻型患者选用多西环素、青霉素或红霉素。中枢神经系统受累患者则静脉给予头孢曲松治疗。

• 伴高度房室传导阻滞者除应用抗菌治疗外，同时给予监护，在完全性房室传导阻滞或心功能减退者单用抗菌药物治疗24小时内未缓解者，可用泼尼松短期治疗，病情缓解后减量。

• 慢性关节炎功能显著受损者可做滑膜切除术。

危害

• 莱姆病的皮肤损害可留有瘢痕和色素沉着。

• 心脏损害一般较轻，持续时间较短。

• 约10%的患者单侧或双侧关节持续疼痛、肿胀，滑膜肥大持续1年以上。

• 神经系统损害，数周或数月后多数恢复正常，少数可达几年，这期间可反复发作数次。

愈后

• 莱姆病经早期、规范的治疗，愈后较好。

预防

• 进入林区、草地时，应穿长袖衣服和长裤，着长袜和高帮旅游鞋，最好将袖口、裤口扎紧。

• 宜快走而勿停留，不要坐或躺在林区草地上休息，也不要把衣服放在草地上。

• 旅游归来要立即洗澡、换衣服。

• 在林区游玩2～4小时，应全面检查衣服和体表，若发现蜱叮咬肌体，可轻轻摇动使其自然脱落或轻轻拔出，叮咬处伤口用碘酒和酒精消毒。

• 若发现身上有蜱叮咬的伤痕或红斑，应及时去医院诊治。

参考文献

• [1] 高润霖。中华医学百科全书：心血管病学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2017.

• [2] 王宝玺。中华医学百科全书：皮肤病学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2017.

• [3] 林果为，王吉耀，葛均波。实用内科学[M].第15版。北京：人民卫生出版社,2017.