甲状腺癌 （一个起源于甲状腺组织的癌症）

简介

对于甲状腺癌的病因还没有具体统一的定论，可能与肥胖、辐射、碘的摄入量、基因和遗传、雌激素、饮食及其他因素有关。甲状腺癌最常见的表现是在甲状腺内发现肿块，随着病情的进展，肿块迅速增大，可产生一系列症状。除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、TSH抑制及外放射等治疗。

全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，根据中国癌症中心网2018年统计，甲状腺癌居常见恶性肿瘤的第7位，女性常见恶性肿瘤的第4位。中国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

分型

甲状腺癌根据组织病理学特征分为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）、甲状腺髓样癌（medul⁃larythyroid carcinoma，MTC）、甲状腺未分化癌（araplastic thyroid carcinoma，ATC）。

1.分化型甲状腺癌：主要包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC)，约占成人甲状腺癌的90%以上。

• 甲状腺乳头状癌占甲状腺癌总数的70%~90%，是成人甲状腺癌的最主要类型和儿童甲状腺癌的全部，多见于30~45岁中青年女性。此型分化好，恶性程度较低，生长缓慢。虽常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺，且较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。

• 甲状腺滤泡状癌约占甲状腺癌的5%，常见于50岁左右中年人。此型属中度恶性，发展较快，且有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统，颈淋巴结转移仅占10%，因此病人预后不如乳头状癌。

1. 甲状腺髓样癌：占甲状腺癌的7%，常有家族史。此型属中度恶性，可有颈淋巴结转移和血行转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌好。

2. 甲状腺未分化癌：占甲状腺癌的5%~10%，多见于70岁左右老年人。此型属高度恶性，发展迅速，且约50%早期便有颈淋巴结转移，或侵犯气管、喉返神经或食管，常经血运向肺、骨等远处转移。预后很差。

病因及发病机制

致病原因

对于甲状腺癌的病因还没有具体统一的定论，可能与肥胖、辐射、碘的摄入量、基因和遗传、雌激素、饮食及其他因素有关。

1. 肥胖：大多数研究者认为肥胖与甲状腺癌的发病有关。如首尔延世大学医学院分析了2003~2008年351402位体检人员的资料，发现随着体质量指数（BMI）的增加，患甲状腺癌的风险也在增加；首尔国立大学医学院为评估成年人体重变化与甲状腺乳头状癌的关系，进行了一项大规模的病例对照研究，发现35岁后体重总增重大于10kg的受试者与体重稳定（减或增幅<5kg）者相比，更有可能发生甲状腺乳头状癌，体重和肥胖指标的增加可能会增加患甲状腺乳头状癌的风险。

2. 辐射：辐射损伤是由相互连接的信号通路组成的复杂网络，可能导致细胞凋亡、细胞周期阻滞、DNA修复和癌症。研究显示，甲状腺在儿童期对辐射暴露最敏感，若在儿童期接受辐射暴露，甲状腺癌的发病率明显增长，并且暴露辐射的年龄越小，甲状腺癌发生的几率越高。但仍无明确证据显示成年人的辐射暴露会增加甲状腺癌的风险。

3. 碘的摄入量：研究发现较高的碘摄入量与甲状腺癌的发生呈负相关，然而较低和极高的碘摄入量可能增加甲状腺癌的发生率。

4. 基因和遗传：多数研究者认为甲状腺癌是由环境和遗传因素共同作用的复杂疾病，家族聚集性研究表明甲状腺癌患者一级亲属发生甲状腺癌的风险是一般人群的8.6倍，遗传度高于其他任何一种恶性肿瘤。

5. 雌激素：甲状腺癌的发病率以女性居多，并且越来越多的证据表明雌激素在甲状腺肿瘤的发生中起着重要作用。

6. 饮食：有越来越多的证据表明饮食对慢性炎症的影响，饮食成分通过调节炎症生物标志物水平而具有促炎或抗炎的作用。有研究评估饮食炎症与甲状腺癌风险的关系，发现饮食炎症指数评分与甲状腺癌的风险呈正相关，进一步分析发现进食促进炎症的饮食，尤其是同时伴随其他诱发炎症的疾病或习惯如肥胖、吸烟与甲状腺癌的风险增加有关。

7. 其他因素：甲状腺癌的病因复杂多样，除上述病因外，还可能与身高、年龄、吸烟、良性甲状腺肿瘤和饮酒等因素有关。

高危人群

具有下列任何危险因素者，为甲状腺癌的高危人群。

• 有童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史。

• 有辐射暴露史。

• 有全身放射治疗史。

• 分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德纳综合征等）的既往史或家族史。

• 有遗传综合征病史者及其一级亲属、携带胚系RET基因变异甲状腺髓样癌的一级亲属。

发病机制

既往研究发现，在儿童时期接受过外照射治疗或经历过核泄漏造成的放射性碘暴露，均能显著增加甲状腺癌的发生。因此甲状腺癌的发病可能与外照射引起染色体断裂并进一步导致基因突变或重排和抑癌基因功能丧失有关。

甲状腺癌为单克隆性，可能是基因突变引起单一细胞无限增殖所致。有20%~30%分化型甲状腺癌中存在RAS突变。甲状腺乳头状癌常见的基因突变是BRAF突变，还有20~40%出现RET/PTC基因重排。部分甲状腺滤泡状癌存在PAX8/PPARγ重排。虽然还没有明确证据显示甲状腺癌由良性向恶性的发展过程中一定会发生体细胞突变，但某些基因突变对甲状腺肿瘤具有相对特异性，而且部分突变与组织类型相关。

病理生理学

1. 甲状腺乳头状癌：是甲状腺癌中最常见的病理类型，25%尸检可发现镜下甲状腺乳头状癌，但大多数仅数毫米。直径≤1cm的甲状腺乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌（papill thyroid micro carcinoma，PTMC）。甲状腺乳头状癌特征性组织病理表现包括癌组织形成乳头状结构，间质砂砾体（同心圆的钙盐沉积）和典型的癌细胞核特征（毛玻璃状核、可见核沟和核内假包涵体形成）。

2. 甲状腺滤泡状癌：镜下可见分化程度不同但结构尚完整的滤泡，分化差的甲状腺滤泡状癌呈实性生长，滤泡结构很不完整，或呈筛状，瘤细胞异型性明显。但有少数癌组织由胞浆丰富且充满线粒体的嗜酸性细胞构成，称为嗜酸性细胞癌或Hürthle细胞癌，其表现与甲状腺滤泡状癌相似但无聚碘能力。

3. 甲状腺髓样癌：来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可分泌大量降钙素。细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；间质内有淀粉样物沉积。

4. 甲状腺未分化癌：主要的形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂像和血管侵犯。非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也归为甲状腺未分化癌范畴。

临床表现

症状

1. 甲状腺肿大或结节

大多数甲状腺癌病人无明显临床表现，通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现甲状腺结节。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤占5%～10%。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，随着病程进展，肿块逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动，吞咽时肿块移动度变小。

1. 压迫症状

随着病程进展，甲状腺良性结节或恶性肿瘤体积增大均可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位，有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫或浸润食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑；颈交感神经受压会引起Horner综合征，表现为同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等；颈丛浅支受侵犯时会出现耳、枕、肩等处疼痛。未分化癌常以浸润表现为主。

1. 远处转移症状

局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现，淋巴结肿大最常见于颈深上、中、下淋巴结，体表可触及。肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌也可出现骨、肝、颅内等部位转移。有少部分病人甲状腺肿块不明显，而因转移灶就医时，应考虑甲状腺癌的可能。

其中，甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变，大部分甲状腺乳头状癌病人在确诊时已存在颈淋巴结转移。这种情况淋巴结转移常见于原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈内静脉淋巴结链（Ⅱ~Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔。Ⅵ区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区；乳头状癌发生颈侧区淋巴结转移时以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴结转移少见（＜3%）。罕见的淋巴结转移部位有咽后/咽旁、腮腺内、腋窝。滤泡状癌易发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺和骨（多见于扁骨如颅骨椎骨、胸骨、盆骨等）。

1. 其他症状

髓样癌除有颈部肿块表现外，因其能产生激素样活性物质（5-羟色胺、降钙素和前列腺素等），可导致病人出现腹泻、心悸、颜面潮红、多汗和血钙降低等类癌综合征。合并家族史者，可能存在内分泌失调表现。

并发症

大部分甲状腺癌是分化型，生长相对较缓慢，严重并发症少见。可因侵犯、转移压迫其他器官和部位引起相应并发症。甲状腺髓样癌病人可出现顽固性腹泻，导致电解质紊乱。甲状腺未分化癌进展迅速，可引起重度呼吸困难。

诊断

诊断原则

主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。超声等辅助检查有助于诊断。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血降钙素测定可协助诊断髓样癌。

检查项目

实验室检查

目的是了解病人的一般状况以及是否需要采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能等。如需进行有创检查或手术治疗的病人，还需要行凝血功能、病毒指标等检查。

1. 甲状腺激素检测：血液中甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离T4（FT4）和游离T3（FT3）以及促甲状腺激素（TSH）的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌病人中，也需要定期检测血甲状腺激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（L-T4）。

2. 甲状腺自身抗体检测：在分化型甲状腺癌病人中，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是甲状腺球蛋白（Tg）的一个重要的辅助实验。当TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性。因此，建议测定血清Tg时同时检测TgAb。Tg测定对于术前DTC诊断意义不大，但可用于甲状腺全切除术后监测肿瘤复发或转移。

3. 甲状腺癌肿瘤标记物检测：包括甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素（Ctn）和癌胚抗原（CEA）。

• 血清Tg测定对鉴别甲状腺结节良恶性缺乏特异性价值，对于术前分化型甲状腺癌诊断意义不大，但可用于甲状腺全切除术后监测肿瘤复发或转移。对于已清除全部甲状腺组织的DTC病人，血清Tg升高提示有肿瘤复发可能，应进一步检查。对于未完全切除甲状腺的DTC病人，仍然建议术后定期即每6个月测定血清Tg；术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。

• 血清降钙素和CEA检测有助于髓样癌病人的疗效评估和病情监测。甲状腺髓样癌病人建议在治疗前同时检测血清降钙素和CEA，并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高，特别是当降钙素≥150ng/L时，应高度怀疑病情有进展或复发。

1. 穿刺

超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAB）是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度最佳方法，是甲状腺癌诊断的金标准，但存在15%～20%的不准确性。FNAB洗脱液Tg及Ctn水平检测可辅助诊断分化型甲状腺癌、转移淋巴结及甲状腺髓样癌。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部分取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时可进行囊液细胞学检查。

1. 分子检测

经细针穿刺仍不能确定甲状腺结节的良恶性，可对穿刺标本进行分子标记物检测，如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排、PAX8/PPAPγ基因重排及进行基因联合检测等，能提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。

影像学检查

1. 超声检查

超声检查简便无创，用于甲状腺结节检查特异度和敏感度较高，能清晰地显示结节的边界、形态、大小及内部结构等信息，是甲状腺首选的影像学检查，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的病人均进行高分辨率颈部超声检查。颈部超声检查应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

1. CT

CT平扫即可清楚显示甲状腺，由于正常甲状腺含碘量高，与周围组织密度明显不同，因此注射对比剂后，对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围，与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。对于复发甲状腺癌，CT可了解残留甲状腺情况，评估病灶的位置和与周围组织的关系，评估转移淋巴结的大小、位置、评估有无肺转移等。如无碘对比剂使用禁忌证，对于甲状腺病变应常规行增强扫描。

1. MRI

MRI组织分辨率高，可以多方位、多参数成像，可评价病变范围及与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、弥散加权成像等功能成像可对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺MRI检查不如超声及增强CT检查普及。

病理学检查

1. 术前穿刺病理检查诊断

术前B超定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于超声引导下细针穿刺在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。

1. 术中冰冻病理检查诊断

目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。

1. 术后石蜡病理诊断

对于多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。怀疑为包裹性血管浸润型或微小浸润型滤泡癌的病例，肿瘤结节包膜全部取材。

肿瘤分期

2017美国癌症联合会（AJCC）在甲状腺癌TNM分期中，更注重肿瘤浸润程度、病理组织学类型及年龄。

所有的分级可再分为：（a）孤立性肿瘤，（b）多灶性肿瘤（其最大者决定分级）

甲状腺癌TNM分期

鉴别诊断

1. 甲状腺腺瘤：该病多见于20~30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。

2. 结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病程可长达数10年。常见两侧腺叶多发结节，大小不一，可有囊性变。肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，病人可出现呼吸困难；肿物压迫食管，可出现吞咽困难。发生癌变发生率较低，但可见于老年、肿物较大、病程较长的病人，肿物增大的速度明显加快。

3. 亚急性甲状腺炎：可能由病毒感染引起，病期数周或数个月，发病前常有呼吸道感染的病史。可伴有轻度发热；局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部；甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病约经数周的病程可自愈。少数病人需手术以排除甲状腺癌。

4. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：表现为慢性进行性双侧甲状腺肿大，一般无自觉症状，自身抗体滴度升高。有时与甲状腺癌难以区别。本病多保守治疗，对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，或少量X线放疗。

5. 纤维性甲状腺炎：表现为甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。出现气管压迫症状时可手术探查，并切除峡部。

治疗

除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、TSH抑制及外放射等治疗。

治疗原则

分化型甲状腺癌的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。甲状腺髓样癌以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。对于未分化癌，少数病人有手术机会，部分病人行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每例病人病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。

治疗目标

分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌总体治疗目标是改善总生存期（OS），降低疾病复发和转移风险，实现准确的疾病分期和风险分层，合理选择治疗方案，减少并发症、提高生存率。未分化型甲状腺癌预后极差，治疗目标有其特殊性（为治疗性或姑息性），一旦确诊，应由多学科整合诊疗团队讨论并尽快与患者及家属交流，包括临终治疗方案。

手术治疗

手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一，是最核心的疗法，也是绝大多数患者唯一的根治手段。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除，以及颈淋巴结清扫。

1. 分化型甲状腺癌的手术治疗

• 手术治疗是DTC的首选治疗方法。DTC原发病灶的术式：DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。确定DTC甲状腺切除范围，应根据cTNM分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿。最常见的手术并发症包括甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，老年病人发生心肺疾病及感染并发症的风险也明显升高。

• 诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切：①颈部有放射史；②已有远处转移③双侧癌结节；④甲状腺外侵犯；⑤肿块直径大于4cm；⑥不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；⑦双侧颈部多发淋巴结转移。仅对满足以下所有条件者建议行腺叶切除：①无颈部有放射史；②无远处转移；③无甲状腺外侵犯；④无其他不良病理类型；⑤肿块直径小于1cm。

• 区域淋巴结的处理：临床淋巴结阳性（CN＋）病人可选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术，主要依据器官受累程度和淋巴结转移范围；没有器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术，即指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的VI区颈淋巴结。推荐对cN1a期的甲状腺癌病人行治疗性中央区淋巴结清扫，对有高危因素cN0期甲状腺乳头状癌行患侧中央区淋巴结清扫。对cN0期低危甲状腺乳头状癌，综合考虑肿瘤因素和功能保护等决定是否行中央区淋巴结清扫。不建议对cN0期滤泡癌行中央区淋巴结扫。推荐对cN1b期分化型甲状腺癌行侧颈区淋巴结清扫术。

1. 甲状腺髓样癌手术治疗

• 手术是首选且唯一可以治愈MTC的疗法。MTC的手术治疗宜比DTC手术略激进一些，追求彻底切除。对于MTC，建议行全甲状腺切除。如为腺叶切除后确诊的MTC，建议补充甲状腺全切除。若偶然发现的散发性微小病灶MTC腺叶切除后，也可考虑密切观察。

• MTC切除原发灶同时还需行颈部淋巴结清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围除临床评估外，还需参考血清降钙素水平。部分MTC属于遗传性髓样癌，可通过检测体细胞RET基因突变诊断，这部分病人宜行全甲状腺切除及颈淋巴结清扫。如合并嗜铬细胞瘤等，需要先处理后再考虑甲状腺手术。

1. 未分化甲状腺癌

少数未分化癌病人就诊时肿瘤较小，可能有手术机会。多数未分化癌病人就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，无手术机会。肿瘤压迫气管引起呼吸困难时可考虑行气管切开术。ATC气管切开应综合判断，个体化决策。对于判断不会发生气道梗阻者，不建议行预防性气管切开术。

1. 术后并发症

• 出血：甲状腺癌术后出血的发生率为1%～2%，多见于术后24小时以内。主要表现为引流量增多，呈血性，颈部肿胀，病人自觉呼吸困难。如果引流量＞100mL/h，考虑存在活动性出血，应及时行清创止血。病人出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口，首先缓解血肿对气管的压迫。

• 喉返神经损伤、喉上神经损伤：文献报道甲状腺手术喉返神经损伤的发生率为0.3%~15.4%。一侧喉返神经损伤，术后同侧声带麻痹，出现声音嘶哑、饮水呛咳；双侧喉返神经损伤，术后可出现呼吸困难，危及生命，手术同期应行气管切开术，保证气道通畅；喉上神经损伤，病人术后声音变低沉。

• 甲状旁腺功能减退：术后永久性的甲状旁腺功能减退发生率为2%~15%，多见于全甲状腺切除后。主要表现为术后低钙血症，病人出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦，给予静脉滴注钙剂可缓解。对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。永久性甲状旁腺功能减退者，需要终生补充钙剂及维生素D类药物。

• 感染：甲状腺术后切口感染的发生率为1%~2%。切口感染的表现包括发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。怀疑切口感染，应及时给予抗生素治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。

• 淋巴漏：常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多，每日可达500~1000mL，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏。出现淋巴漏后，应保持引流通畅。

• 局部积液：甲状腺术后局部积液的发生率为1%~6%。术区留置引流管有助于减少局部积液形成。治疗包括密切观察、多次针吸积液以及负压引流。

• 其他少见并发症：甲状腺手术还可引起一些其他的并发症，但是发生率低，如气胸（颈根部手术致胸膜破裂引起）、霍纳综合征（颈部交感神经链损伤）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等。

放射性核素治疗

甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄I的功能，利用I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用可破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的。

治疗包括清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织和治疗甲状腺癌转移病，清除术后所有残留的甲状腺组织，既有利于进一步清除残余病灶和转移灶，也有利于在随访中通过血Tg和I全身显像了解有无残留病灶、复发或转移。因此，除TNM分期Ⅰ期甲状腺乳头状癌，病灶≤1cm，且非高细胞、柱状细胞等侵袭性组织类型甲状腺乳头状癌外，均应考虑术后I治疗。

TSH抑制治疗

甲状腺癌作近全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长，分化型甲癌细胞均有TSH受体。对于不同复发危险度的病人，采取不同水平的TSH抑制治疗，并结合病人的体质和对甲状腺药物的耐受度来调整药物使用的剂量和疗程的长短，即双风险评估。高危复发病人TSH抑制一般在0.1以下，中危病人TSH抑制一般在0.1~0.5，低危病人TSH抑制一般在0.5～2之间。建议高危病人终生抑制，低危病人抑制治疗时间1年，之后改为替代治疗。

化疗

对DTC、MTC不建议常规化疗；对无其他选择的转移性ATC建议化疗。对于ⅣA期和ⅣB期ATC，可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予，使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类。对于ⅣC期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗，推荐用于ⅣC期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药等。

靶向治疗

分化型甲状腺癌存在血管内皮生长因子及其受体的高表达，以及BRAF（V600E）突变、RET重排、RAS点突变等基因变异。作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期，并使部分病人的肿瘤缩小。

RAIR-DTC靶向治疗：对转移性、迅速进展、有症状和或近期威胁生命的DTC，应行多基因检测，使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）等靶向药物治疗。

MTC的靶向治疗：推荐对症状性或进展性的持续/复发或转移性MTC，考虑凡他尼布、卡博替尼、安罗替尼等多靶点TKI靶向治疗，对存在RET变异者，使用塞帕替尼和普拉替尼。

ATC的靶向治疗推荐对无法切除的BRAF（V600E）突变局部晚期ATC病灶（Ⅳa/Ⅳb期），可行分子靶向新辅助治疗（达拉非尼/曲美替尼）。若RET融合阳性，可使用塞帕替尼、普拉替尼；若NTRK融合阳性，可使用拉罗替尼、恩曲替尼。

免疫治疗

在DTC和MTC治疗中不建议常规使用免疫治疗。具有PD-L1高表达的Ⅳc期ATC，在无其他适用靶向药物时可选择免疫检查点抑制剂。

放射治疗

甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，对无法手术的局部病灶，不摄碘或碘治疗疗效不佳者，可行外放疗。放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。主要用于未分化型甲状腺癌。

预后

甲状腺癌患者预后比较重要的因素包括组织类型、原发肿瘤大小、腺体外侵犯、血管浸润、BRAF突变、远处转移等。欧美发达国家TC的5年生存率为98.6%，中国年龄标准化5年相对生存率为84.3%。

• 组织类型：分化型甲状腺癌早期病人预后好，疾病复发率及死亡率较低，5年死亡率低于2%，有较高的生存期，大多数分化型甲状腺癌病人的复发和转移发生于术后5~10年内，出现复发或远处转移者预后较差。而未分化型甲状腺癌侵袭性强，治疗反应及预后极差，平均存活3~6个月，一年存活率仅5%~15%。甲状腺髓样癌的预后居于两者之间，早发现，早期进行手术及相关治疗可以取得不错的效果。

• 原发肿瘤大小：有研究结果表明，原发肿瘤最大径＜1.5cm的分化型甲状腺癌出现远处转移可能性较小，而较大肿瘤（＞1.5cm）30年内复发率约33%。最大径＜1.5cm的分化型甲状腺癌30年病死率为0.4%，而较大肿瘤（＞1.5cm）为7%。

• 局部侵犯：约10%的分化型甲状腺癌侵犯周围器官/结构，局部复发率约为无侵袭性的肿瘤的2倍。侵袭性癌病人病死率也升高，约1/3的病人死亡。

• 远处转移：对于分化型甲状腺癌，远处转移是导致死亡的主要原因。约10%的甲状腺乳头状癌、25%的甲状腺滤泡状癌会出现远处转移。远处转移在嗜酸细胞腺癌和年龄＞40岁的病人中发现率更高。远处转移最常见的位置是肺，其次为骨、肝、脑等。远处转移使预后变差。

预防

甲状腺癌的防治原则为：早期发现、早期诊断、早期治疗。

1. 进行健康自测：早期甲状腺癌最主要的表现就是颈部包块，大部分是体检发现的，所以要重视体检。也有部分患者无意摸到颈部有包块。若是肿瘤有侵犯或压迫周围组织等，会出现声音嘶哑、呼吸不畅及吞咽困难等症状。当这些情况出现时，要尽快至医院就诊。

2. 均衡饮食：有研究表明，新鲜水果及蔬菜的摄入有助于降低甲状腺癌的风险。高碳水化合物饮食会增加患甲状发癌的风险，所以日常应该调整饮食结构，增加饮食中的水果及蔬菜比例，避免高淀粉以及过多甜品的饮食习惯。甲状腺癌术后的患者尽量戒烟酒，避免食用辛辣刺激、油腻的食物。饮食中碘摄入量对于甲状腺疾病，尤其是甲状腺癌术后患者十分重要，生活中应当根据医嘱及自身情况，适当调整碘摄入量。

3. 不要忽视良性甲状腺疾病。有结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎患者中甲状腺癌发病率相对较高，因此良性甲状腺病患者也要定期检查，并积极接受相关治疗。在癌症早期甚至发生前进行干预，以达到延缓病情进展甚至防止疾病的效果。

4. 尽量远离辐射。必须接触辐射的情况下，要加强预防措施，做好防护措施。

5. 注意锻炼身体，提高身体抵抗力。

6. 保持良好的心情也是预防和治疗的关键措施之一。

随访

所有病人至少每年进行一次颈部超Tg水平测定。复发高危者至少每年两次，初次随访常在术后2~4个月，包括rhTSH剌激后的血清Tg测定，I-WBS和颈部超声；术后9~10个月可行第二次评估。

1. DTC的随访监测：对DTC应行长期随访、动态评估。不论行I清甲、清灶或辅助治疗，均应在服碘后2~10天行全身显像。

2. MTC的随访监测：初次手术后3个月应检测Ctn及CEA水平，评估手术疗效，低于检测水平以下者，可随访观察，间隔可为6～12个月。术后Ctn和CEA高于正常，应行影像学检查寻找持续或复发病灶。

3. 主动监测：即DTC确诊后不立即手术而先随访观察，在监测中发现肿瘤进展才积极手术。以下情况应进行主动监测，①极低危甲状腺PTC；②合并其他疾病需优先治疗；③预期寿命较短；④部分无法手术的晚期DTC，瘤灶长期稳定，随访无进展征象。

流行病学

• 世界卫生组织WHO相关数据显示，2020年全球新发甲状腺癌病例58.6万例，居第9位，其中女性44.9万例，居第5位。中国甲状腺癌同样增长迅速，2003年至2012年平均每年增长20.43%，国家癌症中心数据显示TC发病位列所有恶性肿瘤第7位，居女性肿瘤第4位。

• 2022年国家癌症中心发布数据显示，甲状腺癌已经成为增长率最高的恶性肿瘤，从2000年开始，各种患癌的增长中，甲状腺癌发病增长率位列第一，各类型甲状腺癌发病均增高，并且还有继续升高的趋势。特别是大城市中的女性，发病率是男性的近3倍，在女性新发癌症患者中上升为第4位，已成为女性实体肿瘤中上升速度最快的疾病。

• 在一些沿海地区，甲状腺癌发病率上升趋势更为明显，例如上海甲状腺癌的发病率从1983—2007年增加了2倍，上海女性甲状腺癌发病率从2.6/10万上升到11.6/10万。1997—2008年温州市甲状腺癌的平均发病率为2.78/10万，从1997年的1.87/10万上升至2008年的9.58/10万。江苏省海门市2002—2008年甲状腺癌发病率由0.63/10万升高至3.02/10万，男女性别比为1∶3.27，发病率明显上升。天津市区1981—2001年甲状腺癌平均发病率为1.770/10万，从1981年的0.869/10万上升至2001年的2.543/10万，共增长了193%。

• 2013年中国甲状腺癌死亡人数估计为6518例，死亡率为0.48/10万。其中男性甲状腺癌死亡人数估计为2327例，死亡率为0.33/10万；女性甲状腺癌死亡人数估计为4191例，死亡率为0.63/10万。0~74岁甲状腺癌累积死亡率为0.03%。2013年中国城市地区甲状腺癌死亡人数估计为4141例，死亡率为0.57/10万；2013年中国农村地区甲状腺癌死亡人数估计为2377例，死亡率为0.38/10万。2013年中国城市地区甲状腺癌死亡中标率是农村地区的1.41倍。

历史

外国甲状腺癌外科治疗历史

• 早在公元950年，西班牙的MoorAlbucasis即成功地切除过甲状腺。

• 1882年Raverdin首先报告了甲状腺切除术后并发甲状腺机能减退的病例。

• 在19世纪末叶以前，由于手术技巧、麻醉和消毒等问题的限制，外科医生仅将甲状腺切除术施用于有生命危险的急重患者，很少用以治疗TC。据统计，当时甲状腺切除术的术后声带麻痹达25％，抽搦达15％，死亡率也在20％左右。

• 20世纪初，甲状腺外科的先驱者TheodorKocher在他的瑞士伯尔尼诊所中施行过4000余例甲状腺切除术，他采用全身麻醉和无菌技术，提出保存甲状旁腺和喉返神经的技巧方法，使死亡率降至4.5％。

• 在美洲大陆，WilliamStuartHalsted在Kocher之后，倡导甲状腺切除术治疗各种甲状腺疾患。但因当时技术所限，即使对TC也仅施行比全甲状腺切除范围小的甲状腺切除术。

• 随后CharlesMayo、GeorgeCrile、FrankLahey和英国的ThomasDunhill等不断改进手术技巧，更新手术器械，深入钻研甲状腺的解剖学和生理学，促进了TC外科治疗工作。

• 1960年，Bocca提出对恶性程度低、生长慢的分化型TC有颈淋巴结转移者行保守性颈淋巴结清除术，手术保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，手术效果满意，得到众多仿效。

• 20世纪中叶，全甲状腺切除术用于治疗TC，倡导者有Hasted，NormanThompson，OrloClark和ThomasReeve等。至20世纪后1/4，全甲状腺切除术更为广泛使用。

中国甲状腺癌外科治疗历史

• 2012~2022年间，中国多个甲状腺专业学术团体组织专家积极推荐将甲状腺腺叶+峡部切除和全、近全甲状腺切除作为分化型甲状腺癌原发灶的初始手术方式。对于少见类型肿瘤，如甲状腺髓样癌（MTC），按照《甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版）》严格把握手术范围指征，并依据复发危险度分层进行个体化治疗。由此，多种手术方式并存，缺乏统一标准的局面已逐渐趋于规范统一。

• 颈淋巴结清扫术在中国的发展历史也已长达70余年之久。1943年天津肿瘤医院金显宅成功完成了中国首例齿龈联合颈部淋巴结根治术，并于1958年首次在中国报道舌癌联合根治术。1956年上海肿瘤医院李月云首先在中国实施甲状腺癌联合根治术。1962年李树玲在中国率先开展甲状腺乳头状癌功能性颈淋巴结清扫术。2001年罗健等报道了腔镜甲状腺手术。济南军区总医院贺青卿报道了多例达芬奇机器人全甲状腺切除及颈淋巴结清扫术。颈淋巴结清扫术自创立100多年来，总的发展趋势是在不影响根治效果的基础上，更多保留其功能，提高病人的生存质量、减少术中及术后并发症。

研究进展

• 既往研究认为分子检测对细针穿刺细胞学检查标本的Hürthle细胞肿瘤的诊断价值有限。研究发现AfirmaGenomicSequencingClassifier以及ThyroSeqv3GenomicClassifier两种检测方法对肝细胞癌的诊断敏感性分别为88.9%和92.9%。

• 当家族中有两个及两个以上一级亲属成员患病，则称为家族性非髓样甲状腺癌，且有研究显示此类患者较散发病例相比病情更重、预后稍差，而应予更积极的治疗。但是，家族聚集的DTC多数只有两个一级亲属成员患病，这种情况下DTC是散发性的概率达62%；只有当患病一级亲属达三位或以上时遗传性疾病的可能性才会增加。也有研究表明家族性DTC的预后并不比散发性患者更差。