耳鸣 （耳部疾患）

简介

耳鸣是耳科临床最常见的症状之一，伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应。治疗以保守治疗为主，部分可经外科手术治疗后改善。耳鸣发病率为5.1%~42.7%，并随年龄生长而升高，一般人群中17%有不同程度耳鸣，老年人耳鸣发生率可达33%。耳鸣对患者的影响程度不一，轻者可忽略其存在，重者可引起严重的精神心理紊乱。

分型

根据产生耳鸣的部位分类

耳源性耳鸣

指耳鸣产生的部位位于听觉系统内，包括外耳、中耳、内耳、听神经、脑干及听觉中枢等部位。

非耳源性耳鸣

指源于听觉系统之外部位的耳鸣，多指体声。包括血管源性耳鸣，肌源性耳鸣，咽鼓管病变所致耳鸣，颞颌关节病变所致耳鸣。

生理性耳鸣与病理性耳鸣

生理性耳鸣

正常人安静的环境中可感受到耳鸣，活动或侧卧位感到血管搏动声，都是生理性耳鸣， 即体声。

病理性耳鸣

由炎症、肿瘤、畸形及外伤等疾病引起的耳鸣称为病理性耳鸣。

主观性耳鸣与客观性耳鸣

主观性耳鸣

占绝大多数，为仅患者能感觉到的耳鸣。

客观性耳鸣

患者及他人均能听到的耳鸣。

根据产生耳鸣的病因分类

许多耳鸣患者常未能发现明显的病因，故病因分类法亦难完全满足临床需要。大多数已知的耳鸣病因在前面已有叙述，其他可能的病因尚包括:

疾病性耳鸣

某些慢性病导致的耳鸣。可导致耳鸣如甲状腺功能异常、糖尿病、颈椎病、多发性硬化、Paget 病、腆或特缺乏、贫血、偏头痛、高血压、高血脂、肾病、自身免疫性疾病等。

精神心理性耳鸣

包括幻听和听像。

(1)幻听：耳鸣声呈语言样，如听见被指责或被骂声，为精神病的一种症状，应做精神病治疗。

(2) 听像：是由心理学原因引起的耳鸣声中最常见的为乐声或歌声，它可能是平常的耳鸣声而被想象转换为愉快的乐声。也可能为轻型精神病或精神紊乱而同时伴有耳鸣者。如无其他严重精神病的表现可不用治疗，但若严重影响工作、学习及生活者应适当治疗。

病因

耳源性耳鸣

指产生耳鸣的病变部位位于听觉系统内。

1. 外耳病变：耳廓、外耳道的病变阻塞外耳道时皆可引起耳鸣。外耳道堵塞时环境噪声受到隔绝，环境噪声对体内生理性杂音的掩蔽作用减弱，使体内产生的微弱声音相对增强而造成耳鸣。

2. 中耳病变：中耳的病变常引起不同程度的传导性聋，同样使环境噪声的掩蔽作用减弱。另外，鼓室内病变如颈静脉体瘤等可引起搏动性耳鸣。

3. 耳蜗病变：其机制尚不清楚，一般认为这种耳鸣病变部位的自发性放电活动所致，损伤的毛细胞可产生持久的去极化状态，引起神经元性兴奋，产生异常信号，上述异常自发放电活动也与中枢对末梢的抑制作用减弱或消失有关。此外长期暴露于噪声环境下，或使用耳毒性药物均可导致内耳损伤出现耳鸣。常见耳毒性药物有：氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）、大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、罗红霉素等）、化疗药物（如长春新碱、2-硝基咪唑、顺氯氨铂等）、水杨酸类解热镇痛药（阿司匹林等）、抗疟药（如奎宁、氯喹等）及一些中药等。

4. 蜗后病变：蜗后病变包括内耳道和小脑脑桥角病变，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、炎症或血管异常等。该部位的任何病变压迫听神经所造成的机械性剌激， 可产生异常的神经冲动而导致耳鸣。

5. 中枢听觉径路病变：中枢听觉径路病变包括脑干和听觉皮层的病变，如多发性硬化、肿瘤、血管病变、感染病灶累及蜗核与听皮层间的传人或传出神经纤维等皆能对听觉传导径路反射弧造成干扰，同样导致耳鸣。上述耳鸣称为中枢性耳鸣。

非耳源性耳鸣

指起源于听觉系统以外部位的耳鸣，多指体声。

1. 血管源性耳鸣：颈动脉或椎动脉系统的血管病变，包括颅内和颅外的血管病变皆可引起耳鸣。如动-静脉瘘、动脉瘤和乙状窦憩室等常产生与脉搏同步的搏动性或吹风样杂音。

2. 肌源性耳鸣：腭肌阵挛是客观性耳鸣最常见的原因，多由精神因素所引起，也可由神经系统病变，如小脑或脑干损害所引起，患者一耳或双耳可听到不规则的咯咯声，耳鸣的节律与软腭痉挛性收缩同步。。此外中耳肌包括镫骨肌或鼓膜张肌痉挛性收缩亦可产生典型节律的咔嗒声。用声导抗仪进行检查可发现耳鸣的发生与声导抗的改变是同步的。

3. 咽鼓管异常开放：咽鼓管周围脂肪组织消失或其他原因导致咽鼓管异常开放，患者可听到与呼吸节律同步的耳鸣声。

4. 颞颌关节病：牙齿咬合不平衡或颞颌关节炎可引起耳鸣，在患者张口或闭口时出现，患者本人和旁人可在外耳道口附近听到咔嗒声。

疾病性耳鸣

可导致耳鸣的疾病有：甲状腺功能异常、糖尿病、颈椎病、多发性硬化、Paget 病、腆或特缺乏、贫血、偏头痛、高血压、高血脂、肾病、自身免疫性疾病等。

精神心理性耳鸣

(1)幻听：耳鸣声呈语言样，如听见被指责或被骂声，为精神病的一种症状。

(2) 听像：是由心理学原因引起的耳鸣声中最常见的为乐声或歌声，它可能是平常的耳鸣声而被想象转换为愉快的乐声。也可能为轻型精神病或精神紊乱而同时伴有耳鸣者。

发病机制

客观性耳鸣和继发于其他疾病的耳鸣患者，很多都能找到耳鸣的病因。对于特发性主观性耳鸣的机制尚不清楚，目前的究限于理论推测，缺乏有力的科研数据和临床研究的支持。既往因临床上发现耳蜗病变者常出现耳鸣，故研究重点围绕耳蜗功能展开。但许多实验及临床研究发现切断听神经后耳鸣仍不能消失，甚至部分耳鸣出现在听神经切断后。目前比较一致的观点是，耳鸣是一种以外周和中枢病变为主，多发因素参与共同作用的临床症状，异常的神经电活动在不同层面参与了耳鸣的发生过程。

流行病学

一篇针对1980～2015年文献进行的综述报道耳鸣发病率为 5.1%～42.7%。耳鸣发病率随年龄生长而升高，一般人群中17%有不同程度耳鸣，老年人耳鸣发生率可达33%。

病理生理机制

耳鸣的机制尚未完全阐明，传统的耳鸣机制主要围绕耳蜗的功能，乃因临床上观察到耳蜗病变者常可发生耳鸣。但许多试验研究和临床观察发现，切断听神经后常不能消除耳鸣，部分耳鸣尚发生在听神经切断术后。现一般认为，耳鸣的产生与神经的异常兴奋性有关，产生耳鸣的可能机制有二：

1.相邻神经元之间兴奋性同步排放

受影响神经元产生与兴奋性神经元神经兴奋性同步排放 ，此假说可解释听神经患者的耳鸣机制。

2.毛细胞超量阳离子内流

感觉毛细胞自发性的过量钾离子和钙离子内流，引起其全部突触同步释放神经递质。此假说可解释噪声性聋及药物中毒性耳聋人的耳鸣机制。

Jastreboff( 1990) 提出，耳鸣产生于听觉皮层下中枢对神经末梢的微弱信号的觉察和处理过程中。与自主神经系统和边缘系统密切相关。

临床表现

耳鸣有多种表现形式，不同的病因有不同的伴随症状。

耳鸣的性质

有高调、中调或低调，可为单音调或多音调。

耳鸣声具体描述，如蝉鸣、哨音、汽笛声、呼呼声、隆隆声、电流声、咔嗒声或拍击声等。

可表现为持续或间断性，间断的时间可能会有规律变化。

血管源性耳鸣

动-静脉瘘、动脉瘤和乙状窦憩室等常产生与脉搏同步的搏动性或吹风样杂音。

肌源性耳鸣

患者一耳或双耳可听到不规则的咯咯声，耳鸣的节律与软腭痉挛性收缩同步。此外中耳肌包括镫骨肌或鼓膜张肌痉挛性收缩亦可产生典型节律的咔嗒声。

咽鼓管异常开放

患者可听到与呼吸节律同步的耳鸣声。

颞颌关节病

牙齿咬合不平衡或颞颌关节炎可引起耳鸣，在患者张口或闭口时出现，患者本人和旁人可在外耳道口附近听到咔嗒声。

耳鸣的严重程度

耳鸣对情绪、工作、生活、学习及睡眠有影响，患者可能会为此感到困扰，产生负面情绪，焦虑或抑郁与耳鸣可能互相加重；部分患者可以逐渐适应耳鸣。

耳鸣的触发或加剧等影响因素

耳鸣可能伴随听力下降；环境声、头位及体位的变化和心理状态可能会对耳鸣会产生影响，失眠、疲劳、过累可能触发或加重耳鸣。

耳鸣合并其他耳部症状

耳鸣可合并听力损失及眩晕。

检查诊断

诊断原则

耳鸣是耳科常见的症状，病因繁多，从耳部疾患到全身系统疾病均可引起，并且存在许多促发和影响因素；同时，还与患者精神心理因素相互影响，形成恶性循环，故耳鸣的诊断不容易。一部分患者即使通过详尽的检查也无法明确病因。对耳鸣的诊断，需要定位、定因、定量——明确耳鸣发生部位、病因和耳鸣严重程度的分级。

耳鸣的诊断应结合详细的病史、检查和精神心理学评估进行。

病史诊断

(1）耳鸣的类型：明确是主观性耳鸣还是客观性耳鸣。

(2）耳鸣的性质：是高调、中调或低调，是单音调还是多音调，耳鸣声具体描述，如蝉鸣、哨音、汽笛声、呼呼声、隆隆声、电流声、咔嗒声或拍击声等。是搏动性耳鸣还是非搏动性耳鸣，有无节律，是否与脉搏同步，与呼吸节律有关，音调性质有无变化。

(3）耳鸣的特点：包括侧别及部位，持续或间断性，间断的时间以及有无规律变化。

(4）耳鸣整个病程的情况：出现的时间、持续时间、变化过程、诊治经过、目前状况。

(5）耳鸣响度：可与环境声或生活声进行比较。

(6）耳鸣是否合并听力损失及眩晕，以及三者出现的时间顺序。

(7）耳鸣的严重程度：对情绪、工作、生活、学习及睡眠的影响，患者是否为此感到困扰，产生负面情绪，焦虑或抑郁与耳鸣的因果关系，是否可以逐渐适应等。有许多耳鸣相关量表可对耳鸣的严重程度进行评估，如 THI 量表, TRQ 问卷, TQ 问卷, TSI 指数, THQ 问卷以及 TFl 指数。其中， THI 量表最为常用。

(8）耳鸣触发或加剧因素，耳鸣缓解或控制的方式。

(9）耳鸣可能原因：如既往耳科病史及耳病相关全身疾病情况、头外伤、声创伤、噪声接触史、耳毒性药物史、心脑血管疾病史、变态反应疾病史、月经史、高血压病史、糖尿病史等等。

(10）与耳鸣相关家族史。

检查项目

体格检查

一般全身检查，了解患者一般状况及全身性疾病情况；

神经系统检查，了解和排查相关中神经系统及其他围神经系统病变；

耳鼻咽喉科专科检查，除了常规的耳鼻喉检查外，还应注意做颈部检查（包括甲状腺查体）及颞颌关节功能检查。若为搏动性耳鸣，还需进行颈部及耳周听诊并进行颈部血管按压，了解耳鸣节律情况，按压颈动、静脉对耳鸣的影响等。

辅助检查

1. 听功能检查：对单侧耳鸣，或持续性耳鸣（≥6个月），或伴听力障碍的耳鸣患者进行全面听力学检查。包括纯音测听、声导抗、 畸变耳声发射（DPOAE）等。

2. 前庭功能检查：如平衡功能、协调试验及眼动检查等。

3. 耳鸣的测试：如耳鸣音调或频谱匹配、耳鸣响度匹配、耳鸣可掩蔽性测定（最小掩蔽级）以及耳鸣的残留抑制测定等。

4. 影像学检查：内耳道 MRI 排查肿瘤等器质性病变，搏动性耳鸣怀疑血管存在病变时可行预动脉彩色多普勒超声，脑血管 CTA ，必要时行数字减影血管造影查找病因。

5. 其他专科检查：根据病史，对可能的全身疾病进行相应专科检查，如对甲状腺功能异常者进行甲状腺功能检查，对糖尿病患者进行血糖、尿糖检查，对免疫性疾病者进行免疫学检查等。

3．精神心理学评估

由于耳鸣与焦虑互为因果，故应与心理医师合作，对耳鸣患者做出精神心理学评估。

治疗

由于耳鸣的发生机制尚未完全阐明， 耳鸣的治疗目前仍是一个临床研究热点。

病因治疗

若能找到原发病变，并采取特殊治疗， 则不论主观性或客观性耳鸣，均能获得较好的效果。

如病因无法确定，或是病因虽能确定但却无法治疗，则病因治疗较为困难。

药物治疗

至今， 尚未发现可彻底治愈耳鸣的药物，但某些药物对耳鸣有短期疗效。

1 . 改善耳蜗血供应用血管扩张剂

可改善内耳血液循环以达到治疗内耳疾病、消除或减轻耳鸣的目的。扩管药如β-histin、前列腺素E2，钙离子拮抗剂类如氟桂利嗪、尼莫地平等。

2 . 改善内耳组织的能量代谢

三磷酸腺苷和辅酶A 等有助于细胞能量代谢及呼吸链功能，改善微循环，对早期耳蜗病变所致耳鸣可以选用。

3. 利多卡因以及其他抗惊厥药

普鲁卡因、利多卡因等局部麻醉剂对神经轴突的接合处有阻滞作用， 使听觉传导径路的异常节律过度活动得到控制，达到治疗耳蜗或蜗后病变所致的外周性或中枢性耳鸣。一般认为有60% - 80% 的短期或近期疗效。

常用治疗耳鸣的口服抗惊厥药有酰胺咪嗪(卡马西平)，去氧苯比妥(扑痫酮)，盐酸妥卡因酸和氯硝西泮。

4 . 麦奥那

麦奥那是一种肌肉松弛剂，口服2 周对耳鸣有明显疗效。

5. 抗焦虑、抗抑郁药

均有不同程度的副作用，甚至有些药物可加重耳鸣，故用药时应该慎重， 且不能过量，可选用药物如多塞平和艾司咄仑等。

6. 其他药物

如银杏制剂等，但其疗效尚待证实。

掩蔽疗法

最早由 Vemon （1977 ）将掩蔽疗法（masking therapy）应用于临床。掩蔽器具的种类很多，为了达到有效的耳鸣掩蔽，应选择合适而又简单的掩蔽器。然而，近年来研究发现，耳鸣掩蔽乃一错误概念，应称之为耳鸣抑制。

耳鸣再训练治疗（TRT）

耳鸣再训练疗法或称为耳鸣习服疗法，是根据Jastreboff 的耳鸣神经生理学学说而设计的一种治疗耳鸣的新方法。通过改变与产生耳鸣有关的中枢神经网络的可塑性，降低机体对耳鸣的异常反应，包括皮层中枢对耳鸣的觉察、自主神经系统对耳鸣的反应以及边缘系统(情绪相关)对耳鸣的反应，从而达到机体对耳鸣的习服。耳鸣再训练主要方法包括指导性咨询和声治疗，应注意TRT 声治疗的原理和方法与声抑制疗法有异。近年来，耳鸣再训练疗法在世界上许多国家得到较广泛的认可。

声治疗

是用很小音量的自然界声音（雨声、海浪声、流水声等）、音乐、歌曲、相声等干扰耳鸣并转移注意力。声治疗与掩蔽疗法不同处在于选取的是中性声音，可以是自然声，也可以是窄带或宽带噪声或患者自选噪声。其疗程较长，般12~24个月，但疗效比较稳定，极少复发。

生物反馈疗法

适用于紧张情绪相关的耳鸣，是利用不同的生物反馈信号训练患者进入松弛状态，使患者通过学习改变自己身体的反应，如控制肌张力和血流量等，可使患者进入松弛状态，恢复体内的相对平衡， 从而达到治疗耳鸣的目的。

认知行为疗法

适用于持续恼人的耳鸣患者，认知行为疗法最初是用于治疗抑郁和焦虑，已被证实有助于缓解耳鸣带来的痛苦。认知行为疗法能指导患者认识到导致压力的消极想法，并将其转变为有益的想法。

电刺激疗法（elecnical stimulation therapy）

是指利用电流直接刺激听觉系统来达到抑制耳鸣的方法。根据剌激电极置放部位电刺激疗法分为外剌激（颅或外耳）及内刺激（中耳及内耳）两类，治疗对象主要为耳蜗性病变之耳鸣患者。

经颅磁刺激（TMS）

是应用体外磁刺激脑特定部位，可使皮质表层数毫米处产生感应电流，抑制（低频刺激）或促进（高频刺激）神经细胞功能。有研究表明其对耳鸣有一定疗效，但尚需在临床与神经生理学等方面进一步深入研究。

手术治疗

体声的某些病因可通过手术进行根治。感音神经性耳鸣尚无肯定的疗效。若原发耳病本身有手术指征，则可行手术治疗。例如梅尼埃病引起的耳鸣，可根据不同情况施行内淋巴囊减压或分流术、交感神经节切除或前庭神经切除等手术。

预防

在许多情况下，耳鸣无法避免。但是，一些预防措施有助于预防某些特定类型的耳鸣。

使用听力保护装置

尽量缩短在巨大声响的环境中的时间。如果无法避免，应使用护耳用具保护听力。

调低音量

在无护耳措施的情况下，长期处于扩音音乐环境中，或戴着耳机听音量极高的音乐，会导致听力减退和耳鸣。

关注心血管健康

定期运动、正确饮食和采取保持血管健康的其他措施有助于预防与肥胖症和血管疾病相关的耳鸣。

限制酒精、咖啡因和尼古丁的摄入量

这些物质，尤其是在过量摄入的情况下，可能会影响血流并引起耳鸣。

预后

由于耳鸣的发生机制不明，目前尚没有完全消除耳鸣的治疗方法。但是有很多方法可以帮助患者有效地适应耳鸣从而回归正常生活。但是这些方法并不是单一的，只有结合患者个体情况综合应用各种治疗方法，如将耳鸣再训练疗法与认知-行为疗法等相结合，实现对耳鸣患者的个体化综合治疗。

历史

耳鸣的声音治疗是一种用声音改变耳鸣的感知及反应的方法，人们用声音干预耳鸣已经有很长的历史。早在1821年法国Jean-Marie就发现外源性声音可以缓解耳鸣，并把声音治疗写进了医学教科书。1947年，Saltzman和Ersner等发现助听器可改善耳鸣症状；1961年，Beed提出掩蔽声疗法，并命名为“声学治疗”；1971年，Feldmann提出了耳鸣的Feldmann掩蔽曲线分型，作为耳鸣掩蔽的依据；1976年，Vernon开始系统地应用掩蔽声音治疗耳鸣；1990年，Jastreboff又将声音治疗作为习服疗法的重要组成部分。