2.24阁巷空难 （1999年发生在温州瑞安市柏树村的空难）

简介

事故发生后，当地数百名机关单位人员率先参与救援工作，时任国务院总理朱镕基做出指示，要求做好善后以及查明事故原因，同时每隔一个小时小时汇报调查的进展。此外，瑞安市城关腾空了大量的饭店宾馆，用于接待工作人员和遇难者家属。2月26日中午12时50分，失事飞机的黑匣子和舱音记录器被成功从土里挖出。经过调查，事故原因是因为该飞机的升降舵操纵系统中，安装了不符合规定的自锁螺母，飞机在飞行途中螺母旋出，接着连接螺栓脱落，导致飞机俯仰通道的操纵失效而失事。

事件背景

中国西南航空公司这架编号为2622号的图154M型飞机，当时正在执行成都到温州SZ4509航班任务。飞机于2月24日下午2时34分从成都双流国际机场起飞，

中国西南航空公司2622号154M型飞机于1990年10月从俄罗斯引进，154型飞机为三发动机中程客机，由俄罗斯图波列夫设计局于1966年春开始研制设计。首次试飞时间为1968年，交付使用时间为1972年2月，使用寿命为3000飞行小时，最大客座数为164人。该型号客机是俄罗斯首次按照西方标准设计的。

1993年6月6日，在中国西安，中国西北航空公司航班号为2610的154M型飞机发生空难，导致机上160人全员遇难。在1994—1996年间，俄罗斯有4架154型客机坠毁，机上无一人存活，共造成372人死亡。中国民航共购进40架154M型飞机，截至1999年1月，仅西南航空公司和联合航空公司仍在使用该型号飞机。

空难经过

1999年2月24日14点34分，2622号154型飞机从成都双流机场起飞，目的地为温州。约下午4时半，2622号154型飞机在距离温州机场约20公里处，发生解体爆炸。飞机被撕裂成多个碎块，插入田中，现场找不着一个完整的座椅。

空难救援

事故发生后，瑞安阁巷镇政府单位组织60多人率先前往现场，随后温州各地派遣共2千余名警力、消防、医护人员前往现场参与救援。

消防队员接到报警后8分钟就赶到了现场，只见飞机部件在地上砸出了一个直径60余米，深4到5米的大坑，飞机残骸、衣物碎片和残缺的遇难者尸体在方圆500米内随处可见，现场惨不忍睹。由于火情重大，消防车只能停在火点的500米外，摆成品字形左右夹攻的队形进行扑火，粉碎的飞机残骸在不断泄露机油，油流到何处就火烧到何处。虽然现场火焰和浓烟都没完全扑灭，消防员们还冒着生命危险冲进火场内试图寻找生还者，可找了20分钟，都没能发现一具完整的躯体。

排长陈伟东发现机油开始向地底下渗透，便让水枪手向地沟喷盖泡沫防止二次爆炸。17时30分，4辆带足泡沫灭火剂的大功率消防车来到现场加入救援，18时许，各地消防车也过来进行增援，到了19时10分，现场明火被成功扑灭。

事故调查

事发前飞机驾驶人员的身体水平、技术水平达标，天气、通讯、导航、空管和地面指挥等各方面正常。

根据黑匣子和舱音记录器的纪录显示，1999年2月24日14点34分，2622号154型飞机从成都双流机场起飞，机上有50名乘客，11名机组人员。飞机起飞后，航线高度为11400米，16时左右以9000米的飞行高度飞过了德兴。两分钟后，机组发现驾驶杆的位置太靠前。16时10分，机长姚福臣把飞机下降到了6600米，还把油收光了，他认为舵机可能有问题。16时20分，受温州地面管制指示，飞机下降到了2100米。期间机组发现一加油门，飞机会出现抬头现象，机长姚福臣还发现驾驶杆的位置和舵面位置不一致。

16点26分，机长发现驾驶杆顶到底飞机没也有下降，驾驶杆就如同断开的阻尼器，于是让副驾驶薛冒放襟翼时注意观察。16点28分，塔台指挥飞机下降到场压高度1200米，后续又降到了700米。16点29分50秒，飞机开始放轮，试图降落，机长机长姚福臣指示放襟翼，但机组发现飞机出现下俯的情况，于是急忙拉杆保持，由于仰角或过载，驾驶舱发出了警报。16点30分38秒，飞机坠毁在距离温州永强机场约27公里处的瑞安市东北方向的农田里。

飞机在螺栓脱落前正常，但脱落后驾驶杆无论在自动驾驶或人工操纵飞行，对升降舵的操纵都已失常，因此飞行员感觉到飞机的俯仰操纵不正常。在飞机重心变化不大时，机组采取向前移动旅客和放出阻流板的方法，勉强使飞机维持下降状态。但起落架放出后，飞机产生下俯力矩，在升降舵不正常的情况下，操纵出现反常情况，飞行员加大拉杆量时，由于π3拉杆与135摇臂的触碰，升降舵突然上偏，导致飞机猛烈上仰。阻止上仰，飞行员快速推杆，可俯仰操纵失去了线性变化规律，导致升降舵急速向下偏转至最大，飞机因此下俯冲向地面。

事故结果

通过实验分析以及数据模拟证实，飞机升降舵操纵系统中的π3拉杆与135摇臂的连接在飞行中脱开、失效是导致飞机俯仰通道失去操纵的原因。而π3拉杆与135格臂的脱开，可能是由于拉杆与摇臂连接螺栓上安装的自锁螺母，不是符合规范的开口销保险花螺母，并且螺母的尺寸比螺栓大，导致限动的功能无法保证。

导致空难的原因是失事飞机的升降舵操纵系统中，安装了不符合规定的自锁螺母，而维修人员在维修中没有发现，之后螺母在飞行中旋出，连接的螺栓也脱落，导致飞机俯仰通道的操纵失效而失事。

空难后续

1999年2月28日下午3点，中国人寿保险公司召开保险赔付兑现暨慰问会。对生前购买过保险的14位旅客，保险公司分别将20万的保险赔偿金交予他们的家属。此外，保险公司还给予61位遇难者家属各2000元的慰问金。

事件影响

空难没有对温州机场造成影响，1999年2月25日的温州机场客流量是兔年新春以来最多的，出港航班有45个，起落飞机90架次，进出港乘客近8000人。得知空难发生的乘客也很平静，有乘客表示有一些心理压力，但还是认为飞机是最安全的交通工具。

人类在地球上面临着各种各样的灾难，有的能够避免，有的无法逃脱，空难是其中骇人的一种。灾难能让人们团结合作，抗击灾害，自救互救。能让人们认识到生命的脆弱，珍视生命的宝贵，更加珍惜生命。也让人们意识到天命不可违背，必须遵循事物的客观规律。

相关处理

安全建议

飞行的“黄金法则”

飞行员在任何条件下都要保证有一名驾驶员在控制和监控飞机飞行，并始终保持飞机驾驶舱里总有一人抬头。无论是在自动飞行、手动飞行或遇到不正常情况下，飞行员都应该先操纵飞机，并按照操纵、导航、通信、管理的顺序进行飞行和精力分配。

飞行员需要清楚控制和监控飞机的方法，包括控制飞机的俯仰姿态，确保飞机按照正确的姿态、坡度、空速、推力飞行，监控飞行员需要积极监控飞行参数，通过飞行状态仪表上的飞行方式信号显示（FMA）进行检查，在选择方式、高度、航向后，通过飞行仪表验证期望的反应结果，交叉检查自动设备的工作模式显示，提醒操作员任何过大的偏离、飞机状态的变化，并按照标准程序进行喊话。

飞行员需要知道飞机当前的位置、前往的目的地和飞行路线，需要注意的危险天气、地形和障碍物。如果发生不正常紧急状况，飞行机组需要立即决策，通过明确分工，解决飞机轨迹（水平和垂直航径）、自动设备工作状态和其他系统设备工作不符合预期等问题。如果情况危急，飞行员要超越法规规则的最高权力，保证飞行安全。同时，飞行员作为机组必须保持情景意识，对飞行导航的正确性进行监控和解决任何不确定因素，以确保飞行安全。

飞行员应该使用标准用语在合适的时机保证通信畅通，机组沟通包括飞行员与管制员、飞行员与飞行员、飞行员与客舱乘务员。有效的沟通可以让飞行员利用所有资源，分享飞行意图和目的，以及增强机组的情景意识。

飞行员要合理使用自动化，根据实际情况，选择合适的自动飞行系统，在飞机不正常状态时首先要考虑使用自动飞行降低机组工作负荷，在遇到空速不可靠故障或者配平故障时，飞行员首先要断开飞机自动驾驶仪，脱开飞行指引。清楚飞机即将出现的动态反应，并通过监视来评估、验证飞机有没有按照预期来均匀变化的。