尿毒症 （各种晚期的肾脏病共有的临床综合征）

简介

尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段和急性肾损伤时肾功能迅速丧失时出现的一系列临床表现所组成的综合征。

尿毒症常见于各种原因引起的慢性肾脏病（CKD），尤其是CKD的晚期；也可见于急性肾损伤引起肾功能迅速丧失时。临床表现为水、电解质、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱以及各系统并发症。

尿毒症诊断指标为血肌酐（Scr）＞707μmol/L(8mg/dl)，肾小球滤过率（GFR）＜15ml/min，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

尿毒症患者临床治疗以肾脏替代治疗为主，肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能，成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能。

尿毒症病症的描述，在医书上的记载至少已有几百年或上千年的历史。中国古代医学家所描述的“癃闭”“肾风”“关格”等，即与尿毒症的表现十分雷同。1840年P.A.Piorry和D.I'Heritier最早提出“尿毒症”（uremia）一词。

美国2020年数据显示，美国（396人/ 每百万人）、新加坡（366人/每百万人）、韩国（355人/ 百万人）、泰国（339人/百万人）、日本（307人/ 百万人）和印度尼西亚（303人/ 百万人）的终末期肾病（ESRD）治疗发病率最高。大多数发展中国家ESRD发病率较低，随着生活水平的提高，中国ESRD发病率逐年增长并增幅加快，每年约有2%的患者进入ESRD，据CKD-NET报告，中国接受肾脏替代治疗的尿毒症发病率为122.19/百万人，患病率已达442.13/百万人。

命名

关于尿毒症这一病症的描述，中国古代医学家所描述的“癃闭”“肾风”“关格”等，即与尿毒症的表现十分雷同。1840年P.A.Piorry和D.I'Heritier最早提出“尿毒症”（uremia）一词。“尿毒症”又称“尿毒血症”，其最初的含义就是“尿（的毒素）留在血液中”（urine in blood）或“血液被尿液污染”（contaminating the blood with urine）。

病因

致病原因

• 尿毒症常见于各种原因引起的慢性肾脏病（CKD），CKD的终末期即为尿毒症；也可见于急性肾损伤引起肾功能迅速丧失时。

• CKD的主要病因包括糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）、肾血管疾病、遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）等。

• 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的主要病因；在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性肾小球肾炎，随着生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病肾病导致的的慢性肾衰竭明显增加，有可能成为导致中国慢性肾衰竭的首要病因。

• 急性肾损伤的病因包括肾前性急性肾损伤（约占急性肾损伤的55%）、肾性急性肾损伤（约占急性肾损伤的40%）、肾后性急性肾损伤（约急性肾损伤的占5%）。

高危因素

慢性肾衰竭通常进展缓慢，呈渐进性发展，逐步发展至尿毒症阶段，但在某些诱因下短期内可急剧加重、恶化，快速发展至尿毒症阶段，主要的危险因素包括渐进性发展的危险因素和急性加重、恶化的危险因素。

渐进性发展的危险因素

包括高血糖、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，在慢性肾衰竭病程进展中也起一定作用。

急性加重、恶化的危险因素

累及肾脏的疾病(如原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重、有效血容量不足（如低血压、脱水、大出血或休克等）、肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）、严重高血压未能控制、肾毒性药物、泌尿道梗阻以及其他危险因素，如严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。

发病机制

尿毒症毒素（uremic toxins）的蓄积

• 尿毒症毒素是由于功能肾单位减少，不能充分排泄体内代谢废物或降解某些激素、肽类等而在体内蓄积并引起各种症状和体征的物质。

• 尿毒症毒素的来源：①正常代谢产物在体内蓄积，如尿素、胍、多胺等；②外源性毒物未经机体解毒、排泄，如铝的潴留等；③毒性物质经机体代谢又产生新的毒性物质；④正常生理活性物质浓度持续升高，如甲状旁腺激素（PTH）等。

• 尿毒症毒素分类：①小分子毒素：分子量小于0.5kD，如尿素、肌酐、胍类、胺类等；②中分子毒素：分子量0.5～5kD，多为细胞和细菌的裂解产物等；③大分子毒素：主要是血中浓度异常升高的某些激素，如PTH、生长激素等。

• 常见的尿毒症毒素：截止2023年，对尿毒症毒素的研究仍十分有限，比较公认的尿毒症毒素有甲状旁腺激素、胍类化合物、尿素、多胺、中分子量物质等。

机体内环境紊乱

• 各种肾脏疾病发展到最严重阶段终末期肾病时，肾脏排泄和调节功能严重障碍，可导致水、电解质和酸碱平衡的严重紊乱，出现氮质血症、水钠潴留、高钾血症、高磷血症与低钙血症以及代谢性酸中毒等。

• 此外，肾实质严重损伤可导致内分泌功能失调，如使促红细胞生成素（EPO）分泌减少导致贫血、1,25-二羟维生素D3（1,25-(OH)₂D₃）产生减少导致肾性骨病等。而且，不断积累的尿毒症毒素与严重紊乱的机体内环境相互作用，可促进肾单位的进一步丧失，加速尿毒症的发展。

病理生理学

水、电解质、酸碱代谢异常

1.水、钠平衡紊乱

CRF晚期，肾已丧失调节钠的能力，常因尿钠排出减少而致血钠增高。如摄钠过多，极易导致钠、水潴留，水肿和高血压。

2.钾代谢障碍

CRF晚期因尿量减少而排钾减少、长期应用保钾类利尿剂、酸中毒、感染等使分解代谢增强、溶血、含钾饮食或药物摄入过多等因素而引起高钾血症。高钾血症可影响神经肌肉的应激性，并可导致心律失常，严重时可危及生命。

3.钙磷代谢障碍

• 高磷血症：人体正常时有60%~80%磷通过肾脏随尿液排出。CRF晚期，由于GFR极度下降（<30ml/min)，继发性增多的PTH已不能使聚集在体内的磷充分排出，血磷水平明显升高。同时，PTH的持续增加又可增强溶骨活动，促使骨磷释放增多，从而形成恶性循环，导致血磷水平不断上升。

• 低钙血症：其原因有：①为维持血液中钙磷乘积不变，在CRF出现高磷血症时，必然会导致血钙浓度降低；②血磷升高时，肠道磷酸根分泌增多，磷酸根可在肠内与食物中的钙结合形成难溶解的磷酸钙，从而妨碍肠钙的吸收；③肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收；④由于肾实质破坏，1,25-(OH)₂D₃生成不足，肠钙吸收减少。

4.镁代谢障碍

• CRF晚期由于尿量减少，镁排出障碍，引起高镁血症。若同时用硫酸镁降低血压或导泻，更易造成严重的血镁升高。

5.代谢性酸中毒

当GFR降至10ml/min以下时，硫酸、磷酸等酸性产物滤过减少而在体内蓄积，血中固定酸增多；继发性PTH分泌增多可抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性，使近曲小管泌H和重吸收HCO₃减少，因而引起代谢性酸中毒。

肾性骨营养不良

又称肾性骨病，CRF时，由于钙磷及维生素D代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松和骨囊性纤维化等。

肾性高血压

因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压(renal hypertension)，为继发性高血压中最常见的一种类型，其发生机制主要有以下几点

1.钠水潴留

实验证实，肾单位大量丧失及临床依靠血液透析维持生命的晚期CRF患者，其血压水平与钠平衡有直接关系。CRF时肾脏对钠水的排泄能力下降，可出现钠水潴留，从而引起：①血容量增多，心脏收缩加强，心输出量增加，血压升高；②动脉系统灌注压升高，反射性地引起血管收缩，外周阻力增加；③长时间血管容量扩张可刺激血管平滑肌细胞增生，血管壁增厚，血管阻力增加。上述这些因素共同促进了肾性高血压的发展。

2.肾素分泌增多

主要见于慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症等疾病引起的CRF，由于常伴随肾血液循环障碍，使肾相对缺血，激活肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ形成增多。血管紧张素Ⅱ可直接引起小动脉收缩和外周阻力增加，又能促使醛固酮分泌，导致钠水潴留，并可兴奋交感-肾上腺髓质系统，引起儿茶酚胺释放和分泌增多，故可导致血压上升。

3.肾脏降压物质生成减少

肾单位大量破坏，肾脏产生激肽、PGE2、PGA2及Ang1～7等降压物质减少，也是引起肾性高血压的原因之一。

出血倾向

由于体内蓄积的毒性物质（如尿素、胍类、酚类化合物等）抑制血小板的功能所致。血小板功能障碍表现为：①血小板第3因子的释放受到抑制，因而凝血酶原激活物生成减少；②血小板的黏着和聚集功能减弱，因而出血时间延长。

肾性贫血

肾性贫血（renal anemia）的发生机制：①促红细胞生成素生成减少，导致骨髓红细胞生成减少；②体内蓄积的毒性物质（如甲基胍）对骨髓造血功能的抑制；③毒性物质抑制血小板功能所致的出血；④毒性物质使红细胞破坏增加，引起溶血；⑤肾毒物可引起肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收减少或利用障碍。

神经系统

1.中枢神经系统功能障碍

其发生机制尚不清楚，可能是血中尿毒症毒素的蓄积，脑循环与脑代谢障碍，水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒等因素共同作用的结果。

2、周围神经病变

其原因是患者血中胍基琥珀酸或PTH增多，抑制神经中的转酮醇酶，故髓鞘发生病变而表现外周神经症状。

消化系统消化系统

其发生可能与消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃肠黏膜产生炎症甚至溃疡有关。此外，因肾实质破坏使胃泌素灭活减弱，PTH增多又刺激胃泌素释放，故胃泌素增加，刺激胃酸分泌，促使溃疡发生。

心血管系统

心血管功能障碍是由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血以及毒性物质等作用的结果。

呼吸系统

• 尿毒症时伴有的酸中毒可引起呼吸加深加快，严重时可出现酸中毒固有的深大呼吸（kussmaul 呼吸）甚至潮式呼吸。

• 由于尿素经唾液酶分解生成氨，故呼出气可有氨味。

• 肺部并发症包括肺水肿、纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变。肺水肿的发生与心力衰竭、毒性物质使肺毛细血管通透性增高、低蛋白血症、钠水潴留等有关；纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。

免疫系统

其主要表现为细胞免疫反应受到明显抑制，而体液免疫反应正常或稍减弱。血中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱。其所以出现细胞免疫功能异常，可能因毒性物质对淋巴细胞分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用。

皮肤变化

毒性物质刺激皮肤感觉神经末梢及继发性甲状旁腺功能亢进所致皮肤钙沉积，可引起瘙痒。

物质代谢紊乱

1.糖代谢紊乱

约半数病例伴有葡萄糖耐量降低，其机制与尿素、肌酐和中分子量毒物的如下作用有关：①使胰岛素分泌减少；②使生长激素（可拮抗胰岛素）分泌增多；③胰岛素与靶细胞受体结合障碍；④肝糖原合成酶活性降低。

2.蛋白质代谢紊乱

患者常出现消瘦、恶病质、低蛋白血症等负氮平衡的体征，其发生机制：患者摄入蛋白质减少或因厌食、恶心、呕吐、腹泻使蛋白质吸收减少；②毒性物质（如甲基胍）使组织蛋白分解加强；③随尿丢失一定量蛋白质；④因出血使蛋白丢失；⑤合并感染可导致蛋白分解增强。

3.脂肪代谢紊乱

患者血中甘油三酯含量增高，出现高脂血症。这是由于胰岛素拮抗物使肝脏合成甘油三酯增加，周围组织脂蛋白酶活性降低而清除甘油三酯减少所致。

临床表现

主要症状

1.水、电解质代谢紊乱

• 尿毒症性酸中毒：当GFR 降低<25ml/min（或Scr>350umol/L）时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。表现为食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

• 水、钠代谢紊乱：水、钠潴留导致稀释性低钠血症，可表现为不同程度的皮下水肿和（或）体腔积液，少尿或无尿。常伴有血压升高，严重时导致左心衰竭和脑水肿。少数病人由于长期低钠饮食、进食差、呕吐等，可出现低钠血症、低血容量状态。

• 钾代谢紊乱：当GFR降至20～25ml/min或更低时，肾脏排钾能力下降，易出现高钾血症；有时也可出现低钾血症。

• 钙磷代谢紊乱：尿毒症患者肾脏排磷减少，可出现高磷血症、低钙血症。

• 镁代谢紊乱：当GFR<20ml/min时，由于肾脏排镁减少，常有轻度高镁血症，患者可无任何症状。低镁血症也偶可出现。

2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱

• 蛋白质代谢紊乱：是CKD患者蛋白营养不良和死亡率增加的重要因素，患者常出现消瘦、恶病质、低蛋白血症等负氮平衡的体征。

• 糖代谢异常：主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见。可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状。

• 脂代谢紊乱：主要表现为高脂血症，尿毒症的高脂血症的脂蛋白变化特点是极低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白（LDL）中的甘油三酯含量增加，而高密度脂蛋白（HDL）所含胆固醇减少，但LDL中的胆固醇仍正常。

• 维生素代谢紊乱：在慢性肾衰竭中也很常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。

并发症

1.消化系统并发症

• 是尿毒症患者最早出现和最突出的症状，可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，严重者可致水、电解质和酸碱平衡紊乱，也可出现口腔炎、口腔黏膜溃疡。患者可有口臭、呼出气体中有尿味和金属味。部分患者还可出现胃或十二指肠溃疡，经内镜证实溃疡病发生率可达60%以上。

• 消化道出血在尿毒症患者中十分常见，可出现呕血、黑便，严重者可致大出血，约占尿毒症死亡总数的5%。

2.心血管系统并发症

心血管病变是尿毒症常见并发症和主要死亡原因，心血管事件及动脉粥样硬化性心血管病的发生比普通人群升高15~20倍，死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45%～60%）。

• 高血压和左心室肥厚：大部分患者存在不同程度的高血压，高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。贫血以及血液透析动静脉内瘘的使用，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚。

• 心力衰竭：随着肾功能的不断恶化，心力衰竭患病率明显增加，至尿毒症期可达65%~70%。发生急性左心衰竭时可出现呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发绀。

• 尿毒症性心肌病：可能与代谢废物的潴留及贫血等因素有关，部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病，多表现为心律失常。

• 心包病变：晚期尿毒症患者心包炎的发生率约15.3%，可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，可有发热、胸痛、心悸、呼吸困难等症状。心包积液多为血性。

• 血管钙化和动脉粥样硬化：由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在慢性肾衰竭心血管病变中起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析患者的病变程度较非透析患者为重。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉亦可发生动脉粥样硬化和钙化。

3.神经系统并发症

尿毒症患者出现神经系统症状者可高达86%，其主要表现为中枢神经系统功能障碍和周围神经病变两种形式。

• 中枢神经系统功能障碍：表现为不安、思维不集中、记忆力减退、失眠等，严重者嗜睡甚至惊厥、昏迷，称之为尿毒症性脑病。

• 周围神经病变：尿毒症时周围神经病变较为常见，男性多见，经神经活检占有75%。表现为足部发麻，腱反射减弱或消失，甚至远侧肌肉麻痹等。病理形态变化为神经脱髓鞘和轴索变化。

4.呼吸系统并发症

• 尿毒症时伴有的酸中毒可引起呼吸加深加快，严重时可出现酸中毒固有的深大呼吸（kussmaul呼吸）甚至潮式呼吸，呼出气可有氨味。

• 尿毒症晚期可出现尿毒症性肺，临床常表现为咳嗽、咯血痰、呼吸困难等症状；尿毒症性胸膜炎发生率可达15%～20%，严重者可出现胸腔积液，呈漏出液或血性，可发生于单侧或双侧，为多因素引起。

• 肺钙化是继发性甲旁亢引起的转移性钙化在肺部的表现，临床上主要表现为干咳、气短。

5.免疫系统并发症

主要表现为细胞免疫反应受到明显抑制，而体液免疫反应正常或稍减弱。血中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱。

• 皮肤变化：患者常出现皮肤瘙痒、干燥、脱屑和色素沉着等，皮肤瘙痒是最常见的并发症，此外，尿毒症患者可因贫血出现面色苍白或呈黄褐色，主要是由黑色素引起，成为尿毒症患者特有的面容。

• 内分泌功能紊乱：内分泌功能紊乱主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1,25-(OH)₂D₃不足、EPO缺乏和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多；②糖耐量异常和胰岛素抵抗；③下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：催乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高；④外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有继发性甲旁亢(血PTH升高），部分病人(约1/4)有轻度甲状腺素水平降低；性腺功能减退也很常见。

6.血液系统并发症

• 慢性肾功能衰竭发展到终末期可并发血液系统的多种异常，主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向。

• 有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。血栓形成倾向指透析病人动静脉瘘容易阻塞，可能与凝血因子活性下降、纤维溶解不足有关。

7.骨骼病变

• CKD患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称之为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-mineral and bone disorder,CKD-MBD）。

• 慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良，包括高转化性骨病（纤维囊性骨炎）、低转化性骨病（骨生成不良、骨软化症）和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。在非透析病人中骨骼X线发现异常者约35%，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（<10%）。但骨活检约90%可发现异常。

• 尿毒症患者晚期常有肌病，表现为严重肌无力，以近心端肌肉受累为主。可有举臂或起立困难，企鹅样步态等表现。儿童常有生长发育迟缓及佝偻病表现，成人亦可发生腰椎侧突或脊柱后突等骨骼畸形。

诊断

诊断原则

尿毒症的诊断不仅要根据实验室检查的各项指标，还要结合各系统并发症的临床表现。

症状诊断

尿毒症患者可出现严重的水、电解质、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱以及内分泌功能失调，机体各系统均可出现临床并发症。

检查项目

实验室检查

• 肾功能检查：过检测血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率（Ccr）或肾小球滤过率（GFR）等检查可以评估肾功能，临床常用内生肌酐清除率代替肾小球滤过率。

• 血常规检查：通过血常规检查可了解患者贫血程度及判断是否有出血倾向和血栓形成。

• 血生化检查：包括钠、钾、氯、碳酸盐、钙、磷、尿酸、PTH、碱性磷酸酶、血浆蛋白等，评估水、电解质、酸碱平衡状况以及内分泌功能。

影像学检查

肾脏CT、超声检查：CT、超声检查对确定肾的位置、大小、厚度以及肾盂有无积液、结石、肿瘤有帮助。通常情况下，尿毒症患者双肾萎缩，皮质变薄。

诊断指标

实验室检查

• 美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation,NKF)所属“肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)工作组”于2002年制定了CKD定义和分期标准"。2005年“改善全球肾脏病预后组织将慢性肾脏病(CKD）分为1-5期，第5期为终末期肾脏病，即尿毒症期，GRF小于15ml/min ·1.73m；

• 中国根据1992年黄山会议纪要将慢性肾功能衰竭分为4期，第四期为尿毒症期，诊断指标为肌酐清除率＜10ml/min，血肌酐≥707μmol/L。

K/DOQI对慢性肾脏病的分期及建议

• 血常规检查血红蛋白水平低于正常（成年男性正常值为120~160g/L，成年女性正常值为110～150g/L），往往提示贫血。白细胞及中性粒细胞高于正常值，往往提示存在感染。流行病学资料显示Scr>400 umol/L,62%发生贫血。当Ccr<20ml/（min·1.73m2）,58%发生贫血。DOPPS研究显示，在维持性血液透析患者中，Hb<110g/L患者占23%～45%，日本高达77%。在新开始血液透析患者中，Hb<110g/L患者占55%～70%，日本高达95%。

• 血生化检查可见血浆蛋白降低、血钙降低、血磷升高、高钾、低钠等异常表现。血生化检查的结果可随病情的严重程度而变化。

• 内分泌检查可见血PTH升高。

鉴别诊断

对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等有助于与急性肾损伤鉴别。

慢性肾衰竭与肾前性氮质血症的鉴别，在有效血容量补足48~72小时后，肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而慢性肾衰竭肾功能则难以恢复。

治疗

• 尿毒症患者临床治疗以肾脏替代治疗为主，肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能，成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能。

一般治疗

营养治疗

• 慢性肾功能衰竭患者限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展。血液透析及腹膜透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g/(kg·d)。在低蛋白饮食中，约50%的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件，在低蛋白饮食0.6g/(kg·d)的基础上，可同时补充适量0.075~0.12g/(kg·d)α-酮酸制剂。

• 无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，一般为125.6~146.5kJ/(kg·d)[30~35kcal/(kg·d)]，此外还需注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾、磷等的摄入。磷摄入量一般应<800mg/d。

心理治疗

• 心理障碍如抑郁、焦虑等在透析患者多见，需要给予心理治疗，家庭和社会的关心也十分重要，必要时应给予药物治疗。

运动疗法

• 运动是维持血液透析患者一项重要的康复措施，是一种系统的、有计划的治疗方法，可改善患者的躯体功能和心理状态。

临床治疗

肾脏替代治疗

• 肾脏替代治疗时机尚不确定，通常对于非糖尿病肾病患者，当GFR<10ml/min并有明显尿毒症症状和体征，则应进行肾脏替代治疗；对糖尿病肾病患者，可适当提前至GFR<15ml/min时安排肾脏替代治疗。

• 肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子溶质的清除，仅相当于正常肾脏的10%~l5%），也不能代替肾脏内分泌和代谢功能，开始透析病人仍需积极纠正肾性高血压、肾性贫血等。

• 肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法，成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。

1.血液透析

• 血液透析前3-4周，应预先给患者做动静脉内瘘（位置一般在前臂），以形成血流通道。一般每周做3次，每次4~6小时。在开始血液透析4~8周内，尿毒症症状逐渐转。

• 血液透析没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括：休克或低血压；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭；精神病不合作。

2.腹膜透析

• 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）疗法设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换4次（一次6小时），每次约2L。CAPD是持续地进行透析，持续地清除尿毒症毒素，血容量不会出现明显波动。CAPD在保存残存肾功能方面优于血透，费用也较血透低。

• 腹膜透析更适用于婴幼儿；心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或高血压控制不满意、伴活动性出血等的患者；建立血管通路有困难的患者；想要更多行动自由的患者；要求在家透析，而不具备家庭血液透析条件的患者；糖尿病患者。

• 腹膜透析也没有绝对禁忌症，相对禁忌症包括各种原因引起腹膜有效面积低于正常50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后腹部引流；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补；严重腹部皮肤感染；严重高分解代谢；过度肥胖；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量；晚期恶性肿瘤；精神病不合作；肝硬化腹水、多囊肾病，一般腹膜透析也不作为首选。

3.肾移植

• 患者通常应先做一段时间的透析，待病情稳定并符合有关条件后，再考虑进行肾移植术。

• 成功的肾移植可使患者恢复正常的肾功能。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾)，要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。

• 肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素A（或他克莫司）、硫唑嘌呤（或麦考酚酸酯）等。尸体供肾移植肾的1年存活率达85%以上。由于移植后长期使用免疫抑制剂，故并发感染者增加，恶性肿瘤的患病率也有增高。

4.透析指征

• 一般指征为有尿毒症临床表现和体征，估算肾小球滤过率（eGFR）下降至5～8ml/min·(1.73m)时应开始透析治疗。

• 紧急透析指征包括药物不能控制的高钾血症（血钾>6.5mmol/L）；水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；严重代谢性酸中毒（pH<7.2）；并发尿毒症性心包炎，胸膜炎；中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。

并发症的治疗

1.控制高血压

• 严格控制血压是干预慢性肾脏病进展、降低心血管事件及死亡的最重要措施。一般非透析患者应控制血压130/80mmHg以下，维持透析患者血压不超过140/90mmHg。

• ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛。

2.控制感染

• 对于并发感染的患者，根据耐药谱及药敏试验结果选择适合的抗生素，禁用或慎用肾毒性药物，必须使用时则应根据肾功能决定药物剂量及给药间期。注意抗生素中钠和钾含量，以避免加重电解质代谢紊乱。

• CKD第G4、G5期患者和肺炎高危人群（如肾病综合征、糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者）应接种多价肺炎疫苗，并在5年内复种；G4、G5期患者应接种乙肝疫苗。

3.贫血和出血倾向的治疗

• 促红细胞生成因子（ESA）是目前CKD透析和非透析患者贫血治疗的常规药物，对于CKD5期透析的患者，当血红蛋白（Hb）为90～100g/L时，开始ESA治疗，以免Hb下降至90g/L以下。近年来，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）作为新型治疗肾性贫血的口服药物，逐渐应用于临床，透析和非透析患者均可使用。

• 透析治疗可改善血小板功能和血小板第3因子释放反应，有助于减少出血，但透析时使用肝素也有增加出血的潜在危险，必要时可改用低分子肝素。

• 严重出血除输注鲜血或血小板悬液外，可酌情用抗纤溶止血剂，有时需要手术止血。此外，纠正贫血也助于纠正出血。最后，对严重出血患者还可使用冷沉淀制剂及1-去氨-8-D精氨酸加压素（DDAVP），对于活动性出血患者DDAVP是最好的快速止血药物。

4.心力衰竭、心律失常及心包炎的治疗

• 利尿剂不能奏效的高容量性心力衰竭应尽早透析治疗。心律失常多为电解质代谢和酸碱平衡紊乱所诱发或加剧，应在纠正的基础上使用抗心律失常药物或起搏除颤治疗。

• 心包炎的治疗应限制水钠摄人，强调早期透析治疗。尿毒症性心包炎对加强透析治疗有良好反应，对透析反应差者要考虑感染、炎症和免疫因素。透析相关性心包炎则需改变透析治疗方案如血液透析滤过、腹膜透析等，透析时应尽量减少肝素用量，采用低分子肝素可能是一种更好的选择。

5.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗

• 对明显低钙血症的患者，可口服1，25-(OH)₂D₃（骨化三醇），血钙纠正后，非透析患者不推荐常规使用骨化三醇。凡口服骨化三醇的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、PTH浓度，使维持性透析患者血全段PTH（iPTH）保持在150~300pg/ml。

• 新型拟钙剂西那卡塞对于继发性甲状旁腺功能亢进有较好的治疗作用，可用于合并高磷高钙的患者；iPTH极度升（>1000pg/ml）时需警惕甲状旁腺腺瘤的发生，需借助超声SPECT甲状旁腺造影等检查协助诊断，必要时行外科手术切除。

• GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等，应尽可能限制含钙磷结合剂的使用，防止转移性钙化的发生。司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂，可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。

6.高脂血症的治疗

• 非透析患者与一般高血脂患者治疗原则相同，如服用他汀类药物；对维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5~7.8mmol/L（250~300mg/dl），血甘油三酯水平保持在1.7~2.3mmol/L（150~200mg/dl）为宜。而对于透析病人，一般不预防性服用他汀类药物。

7.其他治疗

糖尿病肾衰竭病人随着GFR下降，因胰岛素灭活减少，需相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；皮肤瘙痒的患者可口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分病人有效。

预后

• CRF的预后与多种因素有关，如患者的遗传背景、原发肾脏疾病及其治疗情况、是否存在并发症及其严重程度、并发症能否有效控制、患者社会和经济条件等均会影响患者的预后。

• 维持性透析患者中，超过50%的患者存活10年以上。血液透析治疗开始于较年轻的慢性肾衰竭患者，预期可获得正常人的寿命。但是，长期血液透析治疗虽能改善晚期肾脏病变所产生的症状，但不能完全替代肾脏的各种功能，会产生诸多并发症，如贫血、心功能不良、营养不良、钙磷代谢紊乱、高血压、关节淀粉样变、神经系统病变、皮肤瘙痒。

• 接受肾移植的尿毒症患者术后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率达60%左右，远高于维持血液透析或腹膜透析病人。其主要死亡原因为心血管并发症、感染和肿瘤等。

预防

CKD筛查

CKD往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾脏病（ESKD）的风险显著增高；CKD如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义重大。

控制CKD进展

通过调整生活方式（积极锻炼、戒烟、保持健康体重），合理摄入营养物质、控制蛋白尿、控制高血压、高血脂和高血糖、控制高尿酸血症、谨慎用药等措施控制CDK的进展，可以延缓CKD发展至尿毒症期。

对CKD高风险人群开展一级预防

• 对于CKD高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（>65岁）、肥胖，以及罹患可能继发CKD的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎）、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等，应开展一级预防，每半年开展一次CKD防治知识宣教，每年至少进行一次UACR（尿白蛋白与肌酐比值）和血清肌酐的检测，根据血肌酐值应用慢性肾脏病流行病学协作（CKD-EPI）公式估算GFR。

• 对于高龄、营养不良、肌肉含量低及肝功能障碍者，以血肌酐估算GFR。对于CKD的诊断和分期不够准确，可加测胱抑素C，并根据血肌酐和胱抑素C值应用CKD-EPI公式估算GFR。

历史

发现史

• 几百甚至上千年前，中国古代医学家所描述的“癃闭”“肾风”“关格”等，如将其含义理解为“身体正常功能出现虚损，体内邪毒物质蓄积过多”，与现代医学对尿毒症的认识基本一致

• 1840年P.A.Piorry和D.I'Heritier提出了“尿毒症”（uremia）一词。

发病机制研究史

• 长期以来，肾脏病学、病理生理学领域的学者一直在研究尿毒症的发病机制，其中研究最多的是尿毒症毒素的作用。这些具有毒性作用的物质在体内积聚，是引起肾衰竭患者尿毒症症状和多系统功能失调的主要原因之一。

• 经多年研究，对诸如尿素、胍类、酚类等小分子物质及甲状旁腺激素(PTH)等中分子物质的毒性作用已经了解较多。

• 近20年来，关于大、中分子尿毒症毒素的研究也有所进展，有些蛋白类毒素已被分离出，通过体内、外实验对其性质及毒性有了进一步的认识，这对提高对慢性肾衰竭的病理生理学认识和临床治疗水平，都很有帮助。

治疗史

血液透析

• 1854年，苏格兰化学家Thomas Graham 首先提出“透析”（dialysis）这个概念。Dia-具有通向对面的意思，-lysis具有分离的意思。Thomas Graham利用牛的膀胱膜作为过滤溶质的膜。1912年，美国Johns Hopkins医学院John Abel及其同事第一次对活体动物进行弥散（diffusion）实验，第二年展示出他们用火棉胶（colloding）制成的管状透析器，并首次命名为人工肾脏（artificial kidney）。

• 1920年Love和1923年Necheles等用腹膜加工制成透析膜，对切除双侧肾脏的犬进行透析，使尿毒症症状改善。1925年德国Haas利用火棉胶制成1.2 m长的火棉胶管，总面积为1.5~2.1m²，用纯化水蛭素抗凝，先用犬做实验，取得成功。1926年给第一例年轻尿毒症患者做透析治疗，虽然没有取得治疗效果，但在人体进行了首次实践。之后，Haas又对两例患者进行透析治疗，取得了一定的治疗效果。

• 现代透析机之父被公认为是荷兰Groningen大学的年轻医生William Kolff，1943年制造了第一个现代转鼓式人工肾。20世纪60年代，华盛顿的Georgetown大学医院的George Schreiner医生开始为肾衰竭患者提供长期的透析治疗。

• 1960年美国学者Quinton、Dillard和Sinbner等提出了动静脉外分流，用两根聚四氟乙烯（Teflon）分别插入桡动脉和头静脉，非透析时两个管子连接，透析时分开，分别连接体外循环的动、静脉管道。他们于1960年3月接收第一位慢性透析患者，并使用动静脉外分流做维持性透析，创造了依靠人工肾存活11～18年的纪录。1966年Brescia用手术方法建立了动静脉内瘘。

• 中国从20世纪50年代开始研制透析机，天津、北京、上海生产的机器在60年代用于临床。1957年上海夏其昌医师在中国首次报告Skegg Leonard型人工肾的临床试用。1958年天津马腾骧教授用法国Kolff人工肾治疗急性肾衰竭。不久，北京于惠元教授用英国Lucus型人工肾治疗慢性肾衰竭。1958年天津首先研制一种管状透析器，20世纪70年代开始生产平板型透析器，70年代末和80年代初空心纤维透析器进入中国，首先在上海开始试制少量黏胶空心纤维透析器。1985年从日本和联邦德国引进生产技术，使中国透析器生产得到迅速发展。

腹膜透析

• 1918年，两位儿科学家Blackfan和Maxey就曾使用向腹腔内注入液体的方法治疗脱水的儿童。但传统上一直认为，是德国的Ganter医生最先尝试将腹膜透析应用于人类肾衰竭的治疗。Ganter在1923年首次将此技术用于治疗一名因子宫癌所致梗阻性肾病的尿毒症患者，穿刺腹腔后灌入1.5L盐溶液，在引流出腹腔内液体后，患者症状曾有一过性改善。

• 1938年美国Wear,Sisk 和Trinkle首次尝试连续性腹膜透析。Rhodes 在1938年首次报道，通过一根导管将腹膜透析液灌入腹腔，腹膜透析液在患者腹腔内保留15分钟，采用间隙性腹膜透析方式治疗慢性肾衰竭患者。

• 1978年0reopoulos创立持续性不卧床腹膜透析模式。

• 1996年，由上海交通大学医学院附属仁济医院钱家麒教授具体负责最早在中国进行腹膜透析患者登记工作，随后上海交通大学医学院附属仁济医院率先在中国成立血液透析质量控制中心，首次建立透析电子登记系统。从1999年的全国腹膜透析患者4380例，至2018年底登记存活腹膜透析患者86264例，中国腹膜透析患者人数增长近20倍。

肾移植

• 1954年肾脏移植的先驱美国哈佛Murray医生成功的完成了人类历史上第一例有功能的异体肾移植，从此开创了移植医学。中国在1960年由吴阶平院士率先实行第一例肾移植手术。

• 1972年12月中山医学院第一附属医院（现中山大学附属第一医院）外科完成了中国首例亲属活体供肾移植。同济医科大学附属同济医院（现华中科技大学同济医学院附属同济医院）于1999年完成中国首例同卵双生姐妹间活体供肾移植。

流行病学

• 1988~1994年美国第三次健康与营养调查（NHANESⅢ）15625人，发现20岁以上成年人CKD患病率达11%，CKD1~5期患病率分别为3.3%、3.0%、4.3%、0.2%和0.2%。2009年美国CKD患病率为11.2%。

• 中国的CKD患病率尚缺乏权威的大宗统计数字。2005年对北京市石景山地

• 2012年中国CKD流行病学调查显示，中国成年人群中CKD的患病率为10.8%，据此估计，截止2012年，中国有成年慢性肾脏病患者1.2亿；慢性肾脏病的知晓率为12.5%。

• 2021年美国CDC公布的数据显示：CKD 在 65 岁或以上的人群中发病率为38%， 45-64 岁 为12%， 18-44 岁为 6%；女性（14%）略高于男性（12%）。

• 美国2020年数据显示：美国（396人/ 每百万人）、新加坡（366人/每百万人）、韩国（355人/ 百万人）、泰国（339人/百万人）、日本（307人/ 百万人）和印度尼西亚（303人/ 百万人）的ESRD治疗发病率最高。

• 大多数发展中国家ESRD发病率较低，这与ESRD的原发病因差异有关。中国大陆地区尚无完整的近期ESRD患病率的相关资料。透析移植登记调查显示，上海地区1999年发病率为155人/百万人口，而1999年12月31日ESRD的点患病率为214人/百万人口。据中国医院协会血液净化管理中心统计，2007年底，27个省和地区统计，ESRD透析患者患病率51.7/百万人口，2008年ESRD透析患者患病率增加到79.1/百万人口。

• 中国ESRD发病率逐年增长并增幅加快，增长速度远远高于人口增速（1.1%），每年约有2%的患者进入ESRD，据CKD-NET报告，中国接受肾脏替代治疗的尿毒症发病率为122.19/百万人，患病率已达442.13/百万人。

公共卫生

• 2010年，中国国家卫生部（现国家卫生健康委员会）组织肾脏病专家建立了基于互联网平台的全国血液净化病例信息登记系统（Chinese national renal data system, CNRDS），并于2010年5月正式在全国范围内开展透析登记工作。

• 2012年，温家宝总理在政府工作报告中明确提出“全面推开尿毒症等8类大病的社会保障”。

• 2017版医保目录中首次纳入移植术后的抗排异药物他克莫司缓释剂型；中国医药分开改革后，免疫抑制剂药品降价；医保续保流程简化，肾移植异地就医住院费用直接结算。

• 2016年，由陈香美院士牵头的“十二五国家科技支撑计划课题——华仁腹膜透析液与百特腹膜透析液前瞻、随机、平行对照的多临床研究中期研究报告”发布。

• 为进一步规范血液净化诊疗工作，适应血液净化技术的发展，保障医疗质量和安全，中华人民共和国卫生健康委员会委托国家肾脏病医疗质量控制中心对《血液净化标准操作规程（2010版）》进行修订，形成了《血液净化标准操作规程（2021版）》。

• 2020年9月，为更好地救助尿毒症患者，通过精准扶贫，提高患者生存质量，帮助患者更好地回归社会，为患者家庭减轻生活压力和经济负担，中华国际医学交流基金会开展“肾援益百”尿毒症患者援助项目。

• 2022年8月7日，中国国家卫生健康委《关于政协第十三届全国委员会第五次会议第04385号（社会管理类429号）提案答复的函》指出：国家医保局会同有关部门巩固拓展住院费用跨省直接结算成果，全力推进门诊费用跨省直接结算工作，启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

相关人物

托马斯·格雷姆 （Thomas Graham）

• 托马斯·格雷姆 （1805年12月21日－1869年9月16日），苏格兰化学家。他曾担任斯特拉斯克莱德大学科学和科技皇家书院（Royal College of Science and Technology）、伦敦大学教授。

• 格雷姆以研究气体和液体的扩散现象著称，于1831年发表了气体扩散定律；1833年区别了三种不同形式的磷酸盐（焦磷酸盐、正磷酸盐和偏磷酸盐）,并为后来J.von李比希的多元酸学说奠定基础；1854年发明了用渗析的方法将晶体和胶体分开，还区别了溶胶和凝胶，研究了凝胶的“胶溶”和“脱水收缩”现象，首次提出“透析”（dialysis）这个概念，利用牛的膀胱膜作为过滤溶质的膜；1861年他首先提出了胶体这一名称。由于他对胶体的多方面研究，导致建立了一门新的学科──胶体化学。因此，格雷姆有“胶体化学之父”之称。

陈香美

• 1951年1月出生于朝鲜咸境北道清津市。1986年毕业于日本北里大学，获博士学位。2007年当选中国工程院院士。肾脏病学专家，主要从事肾脏病学研究。于2001年、2004年、2006年获得国家科学技术进步奖二等奖；2001年、2005年、2009年获得北京市科学技术进步奖一等奖；2007年获得中国中西医结合学会科学技术奖一等奖；2009年获得中华医学会技术发明奖一等奖；2014年获得国家科学技术进步奖一等奖；2017年获得全国创新争先奖状；2018年获得吴阶平医学奖。

• 现任解放军肾脏病研究所所长、肾脏疾病国家重点实验室主任、国家慢性肾病临床医学研究中心主任、国家肾脏病医疗质量管理与控制中心主任。中国医师协会肾脏内科医师分会会长等。2007年当选中国工程院院士。在慢性肾病特别是IgA肾病、肾脏衰老，尿毒症替代治疗及透析登记，灾害相关急性肾损伤等方面取得国际领先的学术成果，并实现优秀成果转化、服务社会。在国内外期刊发表论文千余篇，主编专著16部，主持撰写指南和专家共识17部。

社会与文化

世界肾脏病日

经国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟联合提议，决定从2006年起将每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏日，目的在于提高人们对慢性肾脏病以及相关的心血管疾病和死亡率的认识，并重视在慢性肾脏病的早期的检测和预防方面全球的迫切需求。

中华医学会肾脏病学分会

中华医学会肾脏病学分会成立于1980年,1982年，首届肾脏病专题学术会议召开，出席代表150人；此后学术会议规模逐年扩大，2011年中华肾脏病年会参会代表已经超过4000人,黎磊石教授、林善锬教授、王海燕教授和刘志红院士等相继成为国际肾脏病学会理事。

注释

指各种原因引起肾脏血流灌注降低所致的缺血性肾损伤，是急性肾损伤的最常见病因。

各种原因如各种内源性和外源性肾毒性物质、肾血管疾病、肾小球疾病、肾脏微血管疾病、急性间质性炎症、急性肾小管坏死、肾移植排斥反应等导致的肾单位和间质、血管损伤，

包括急性尿路梗阻、双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻等。