带状疱疹 （急性感染性皮肤病）

简介

典型病例根据单侧性、呈带状排列的疱疹及具有神经痛，诊断多不困难。对不典型的可疑病例，可用实验室检查方法进一步明确诊断。无并发症者带状疱疹预后较好；重症、播散性或并发脑炎、肺炎等严重并发症患者，预后差，可以导致死亡。带状疱疹具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防治并发症。批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴大定和膦甲酸钠。

全球普通人群带状疱疹的发病率为(3～5)/1000人年，亚太地区为(3～10)/1 000人年，并逐年递增2.5%~5.0%。中国带状疱疹发病率与其他国家和地区基本一致，≥50岁人群带状疱疹发病率(2.9～5.8)/1 000人年，且女性终身患病率(3.94%～7.9%)也略高于男性(2.86%～7.6%)。

病因

病原体

水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科，仅有一个血清型。病毒呈球形，直径150 ~ 200nm。病毒衣壳是由162个壳粒排成的对称20面体，外层为脂蛋白包膜，核心为双链DNA。病毒含有DNA 聚合酶( DNA polymerase)和胸腺嘧啶激酶( thymidine kinase) ，前者为合成DNA所必需的酶，系疱疹病毒属共有，后者仅存在于单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒。病毒感染细胞后，多个受感染的细胞可融合形成多核巨细胞，细胞核内还可以出现嗜酸性包涵体。病毒本身对外界抵抗力弱，不耐热和酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒剂灭活。人是已知自然界中的唯一宿主。

发病机制

水痘-带状疱疹病毒感染机制

初次感染水痘-带状疱疹病毒后，多表现为水痘，水痘痊愈后部分患者病毒沿神经纤维进入感觉神经节，呈潜伏性感染。当免疫功能下降时，如恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、其他病毒感染或患艾滋病等时，潜伏的病毒被激活而复制，使受侵犯的神经节发生炎症，引起相应节段的皮肤出现疱疹，同时受累神经分布区域产生疼痛。

带状疱疹相关性疼痛的机制

急性期疼痛属于伤害感受性疼痛，部分伴有神经病理性疼痛。其机制与病毒感染引发的神经组织炎症水肿及神经纤维损伤有关。带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）属于典型的神经病理性疼痛，其确切的发生机制尚未完全阐明，主要有外周机制和中枢机制。

外周机制：受损的伤害性感受器异常放电导致外周敏化。

中枢机制：①脊髓背角神经元的敏感性增高；②脊髓抑制性神经元的功能下降；③脊髓背角Aβ纤维脱髓鞘，与邻近C纤维形成新的突触；④脊髓背角伤害性神经通路代偿性形成，使中枢对疼痛的反应阈值大大降低。此外，神经损伤使受累神经内的离子通道（如钠、钾、钙通道）功能异常，也可导致神经病理性疼痛。

流行病学

全球普通人群带状疱疹的发病率为(3～5)/1000人年，亚太地区为(3～10)/1 000人年，并逐年递增2.5%~5.0%。全球带状疱疹的住院率为(2～25)/10万人年，死亡率为(0.017～0.465)/10万人年，复发率1%~ 10%。据2021年发表的系统性文献综述，全球≥50岁普通人群带状疱疹发病率为(5.23～10.9)/1 000人年，女性(6.05～12.8)/1 000人年略高于男性(4.30～8.5) /1 000人年。

中国带状疱疹发病率与其他国家和地区基本一致，≥50岁人群带状疱疹发病率(2.9～5.8)/1 000人年，且女性终身患病率（3.94%～7.9%）也略高于男性(2.86%～7.6%）。血液肿瘤患者带状疱疹发病率高达31/1 000人年，HIⅣ感染者也高达(29.4~51.5)/1 000人年。此外，使用Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制剂者带状疱疹发病率高达21.1/1 000人年，表明接受JAK抑制剂治疗可增加患带状疱疹的风险。

病理表现

主要病变部位在末梢神经和皮肤，病理变化主要是受累神经节炎症。可见上皮内疱，多位于上皮层的上部，且水疱上方仍可见层数不等的上皮细胞或表皮细胞。由于细胞内水肿致使一部分上皮细胞呈网状变性。并可见一部分上皮细胞呈气球样变性。早期病损处直接涂片，可观察到被病毒感染的上皮细胞内嗜伊红的包涵体。疱的深部还可见多核巨细胞。上皮下结缔组织内及血管周围可见不同程度的炎症细胞浸润。晚期病毒侵犯上皮全层，一部分上皮破坏形成糜烂或浅溃疡。

传播机制

传染源

水痘和带状疱疹患者是该病传染源。

传播途径

病毒可通过呼吸道飞沫或直接接触传播，但一般认为带状疱疹主要不是通过外源性感染，而是婴幼儿期患水痘后病毒潜伏性感染的再激活所致。

人群易感性

人群普遍易感，带状疱疹痊愈后仍可复发。一般带状疱疹感染一生只发生一次，但免疫缺陷患者(如白血病、器官移植、HIV感染、癌症等）可以在同一部位发生两次感染，极少数病例可发生多次。

临床表现

典型临床表现

前驱症状

可有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状。

皮损特点

典型皮损表现为沿皮节单侧分布的成簇性水疱伴疼痛，好发部位为肋间神经(53%)、颈神经(20%)、三叉神经（15%）及腰骶部神经（11%）相应的皮节。患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。严重病例可出现大疱、血疱、坏疽等表现。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2～3周，老年人为3～4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。

自觉症状

疼痛为带状疱疹的主要症状，又称为疱疹相关性疼痛(zoster-associated pain，ZAP)，包括①前驱痛：指带状疱疹皮疹出现前的疼痛；②急性期ZAP：出现皮疹后30天内的疼痛；③亚急性期ZAP：出现皮疹后30～90天的疼痛；④慢性期ZAP即PHN：出现皮疹后持续超过90天的疼痛。

ZAP可以表现为3种形式：①持续性单一疼痛，表现为烧灼痛或深在性痛；②放射性、撕裂性疼痛；③促发性疼痛，表现为异常性疼痛(即轻触引起疼痛）和痛觉敏感(轻度刺激导致剧烈性疼痛)。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。除疼痛外，部分患者还会出现瘙痒，程度一般较轻。重度瘙痒会因患者不断搔抓继发皮肤苔藓样变；部分严重、顽固性瘙痒会持续3年以上，长期顽固的瘙痒还会引发患者失眠、抑郁、焦虑等症状。

特殊表现

• 眼带状疱疹(herpes zoster ophthalmicus)：系病毒侵犯三叉神经眼支所致，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，表现为单侧眼睑肿胀，也可表现为双侧；结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛。还可波及眼底引起急性视网膜坏死综合征。

• 耳带状疱疹( herpes zoster oticus)：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

• 顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱。

• 无疹型带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹。

• 复发型带状疱疹：指非首次发生的带状疱疹，其在免疫正常人群中较为罕见，在免疫受抑者中复发率更高。与首次发病相比，复发型带状疱疹的发病部位不确定，临床表现及疼痛程度可轻可重。

• 中枢神经系统带状疱疹：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎。

• 内脏带状疱疹：侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。

• 泛发型带状疱疹：指同时累及2个及以上神经节，对侧或同侧多个皮节产生皮损。

• 播散型带状疱疹：恶性肿瘤或免疫功能极度低下者，病毒经血液播散，导致除受累皮节外全身皮肤出现广泛性水痘样疹，常伴高热等全身中毒症状，还可出现VZV视网膜炎、急性视网膜坏死及慢性进展性脑炎等并发症。约10%的播散型带状疱疹病例可合并内脏受累，病死率高达55%。

• HIV感染合并带状疱疹：HIV感染者发生带状疱疹危险性较普通人群增加30倍，皮损表现较重，或不典型，发生如深脓疱疮样皮损、疣状损害，病程较长，引起眼部和神经性系统合并症多，易复发。

并发症

PHN

为带状疱疹最常见的并发症。PHN是指出现皮疹后持续超过90天的疼痛。带状疱疹患者PHN发生率为5%～30%，多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧肋间神经、三叉神经（主要是眼支）或颈神经。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。一种疼痛为主，或多种疼痛并存，常干扰患者的睡眠、情绪，影响工作和日常生活，严重时可导致精神障碍和抑郁。30%~50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。

其他

眼带状疱疹可并发角膜穿孔、急性虹膜睫状体炎、玻璃体炎、坏死性视网膜炎以及阻塞性视网膜血管炎，最终出现视网膜脱离，导致视力下降甚至失明。耳带状疱疹可并发味觉改变、听力异常和眩晕。神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、脑白质病、周围运动神经病、吉兰-巴雷综合征等。重度免疫功能缺陷患者易发生播散型带状疱疹和内脏损害，后者可表现为肺炎、肝炎或脑炎。

检查诊断

诊断原则

典型病例根据单侧性、呈带状排列的疱疹及具有神经痛，诊断多不困难。对不典型的可疑病例，可用实验室检查方法进一步明确诊断。

检查项目

• 脑脊液：需要进行腰椎穿刺。出现带状疱疹脑炎、脑膜炎者，脑脊液细胞及蛋白轻度增加，糖及氯化物正常。

• 细胞学检查：通过对患者病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的细胞，进行病理形态学的观察并做出定性诊断。一般刮取新鲜疱疹标本染色检查多核巨细胞和核内包涵体。

• 血清学检查：可用补体结合试验等方法测定水痘带状疱疹病毒的特异性抗体。测得免疫球蛋白M抗体或双份血清免疫球蛋白G抗体效价升高4倍以上，有诊断意义。

• 病原学检查：取疱疹液接种于人胚肺纤维细胞，可分离出病毒。

• 聚合酶链反应（PCR）检查：用PCR检测患者病毒 DNA，具有诊断意义。

鉴别诊断

前驱期无皮损仅有疼痛时诊断较困难，应告知患者有发生带状疱疹可能，密切观察，并通过疼痛性质（烧灼痛、放射性及撕裂性痛等）及与咳嗽、进食、排尿等无关的特点以排除相关部位的其他疾病。鉴别有困难者可进行必要的影像学检查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。

皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别，如单纯疱疹。其他需要鉴别的疾病包括接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等。

• 脓疱疹：为儿童常见的细菌感染性疾病。常发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，周围常红、肿，感染成脓疱，无分批出现特点，无全身症状。

• 丘疹样荨麻疹：系过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢、躯干皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疱，无红晕，不结痂。

• 单纯疱疹：皮损在同一部位反复发作，分布无规律，疼痛不明显。

治疗

带状疱疹具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防治并发症。

系统药物治疗

抗病毒药物

是临床治疗带状疱疹的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新发皮疹，阻断病毒播散。应在发疹后72h内开始使用，以迅速达到并维持有效血药浓度，获得最佳治疗效果。对于伴中重度疼痛或严重皮疹、有新水疱出现、泛发性皮疹及合并带状疱疹眼炎、耳炎等特殊类型带状疱疹患者以及免疫功能不全的患者，即使皮疹出现已超过72h，仍应进行系统抗病毒治疗。批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。

镇痛治疗

疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。

• 轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。

• 中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林，或选择阿片类药物，如吗啡或羟考酮等。

• 带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN的发生。对于严重疼痛以及药物治疗无效的患者，可尝试神经阻滞、脉冲射频治疗、神经电刺激等微创介入治疗。神经营养类药物甲钴胺有助于缓解神经炎症与神经痛。

糖皮质激素疗法

系统应用糖皮质激素疗法有争议，应仅限于治疗Ramsay-Hunt综合征和中枢神经系统并发症，如脑炎或Bell麻痹。年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头颈部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹患者在发病早期（出现皮损1周内）可系统使用糖皮质激素。推荐泼尼松。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使用。禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者。

特殊人群的治疗

• 肾功能不全：肾功能不全或持续下降者，应谨慎使用阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦及膦甲酸钠，初始给药前应检测血肌酐水平并根据肌酐值调整剂量及给药间隔。使用溴夫定则无需检测血肌酐水平。

• VZV所致的脑膜炎/脑炎：推荐阿昔洛韦治疗该病。

• 免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、恶性肿瘤、器官移植、干细胞移植患者和长期接受免疫抑制剂治疗患者等，无论是局限型还是播散型带状疱疹，均推荐静脉滴注阿昔洛韦。当出现阿昔洛韦耐药时，推荐静脉滴注膦甲酸钠。

• 儿童：带状疱疹发病率较成年人低，且病情较成人轻，可口服阿昔洛韦；或权衡利弊，与患儿家长充分沟通后，可慎重给予泛昔洛韦口服。重症患者可静脉滴注阿昔洛韦。

• 妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但口服泛昔洛韦需停止哺乳。

• 老年人：易出现皮肤、内脏播散及其他并发症，宜采用溴夫定抗病毒药物积极治疗。

局部治疗

外用药物治疗

皮肤外用药

以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂，阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏;疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1∶5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏。局部外用复方利多卡因乳膏或0.025%辣椒素乳膏对慢性疼痛可能有效。

眼部处理

如合并眼部损害需请眼科医生协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净)滴眼液，局部禁用糖皮质激素类外用制剂。

物理治疗

紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可促进水疱干涸结痂，缓解疼痛。

微创介入治疗

微创介入治疗对带状疱疹急性期疼痛和PHN均有控制作用，因此建议在ZAP全程管理体系中尽早引入微创介入治疗。对于急性、亚急性带状疱疹相关性三叉神经痛，可在明确诊断后采取半月神经节脉冲射频，带状疱疹发病4 ~ 8周内采用无创经皮脊髓电刺激可控制疼痛并预防PHN发生。微创介入治疗多属于有创治疗，实施前应取得患者或家属的知情同意。

神经阻滞

包括局部神经阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、选择性神经根阻滞、硬膜外腔阻滞、颅神经主干或者周围支阻滞。阻滞药物以局部麻醉药为主。

神经调控

包括神经射频、鞘内药物输注系统和电刺激治疗系统。神经射频使用的穿刺方法和神经阻滞类似，但其产生的镇痛效果更为持久。鞘内药物输注系统是通过改变阿片类药物的给药途径，用较低剂量的药物产生较大的镇痛效果。电刺激治疗包括周围神经电刺激、脊髓电刺激、经皮电刺激等，机制则是通过不同渠道刺激，对参与传导疼痛信号的相关神经进行调控，进而减少疼痛信号的传递，并促进释放镇痛物质，以达到控制疼痛效果。

患者教育

健康教育对患者认识该病、提高患者依从性、减少并发症等有重要意义。患者皮损疱液或糜烂面含有病毒，应避免接触尚未患过水痘的儿童和其他易感者。告知患者及早就医及治疗，坚持正确的药物剂量和疗程，保持皮损清洁，避免继发细菌感染，适当休息，保证足够营养。

预防

一般措施

带状疱疹患者应采取接触隔离措施，水痘和免疫功能低下的播散性带状疱疹患者还应采取呼吸道隔离措施直至皮损全部结痂。

接种疫苗

接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹的有效措施。带状疱疹疫苗接种的目标是抑制VZV再激活从而预防带状疱疹、PHN和其他并发症。

全球上市的带状疱疹疫苗主要包括减毒活疫苗(zoster vaccine live ZVL，Zostavax R)和重组亚单位疫苗(recombinant zoster vaccine，RZV，Shingrix）两种。

在美国大约38 000名60岁及以上人群中开展的Zostavax预防带状疱疹的临床试验研究结果显示，Zostavax对60~69、70~79、≥80岁人群保护效力分别为64%、41%、18%。对于22 000名50~59岁人群的临床研究显示与安慰剂组相比，Zostavax&组HZ发生风险降低70%。Zostavax上市后安全性和长期有效性研究结果显示，60岁以上人群接种Zostavax R后，带状疱疹发病率可降低51%。

RZV疫苗包含重组VZV gE抗原和ASO1B佐剂系统。I期临床研究显示，对于≥50岁的受试者预防带状疱疹的总体疫苗效力(VE)为97.2%，≥70岁的受试者为91.3%；针对PHN的VE在≥50岁的受试者中为91.2%，≥70岁者为88.8%。

RZV在中国为非免疫规划疫苗，常见不良反应为接种部位疼痛、疲劳、寒然发热等反应，建议接种前充分告知，知情同意后自愿接种。对疫苗成分过敏或以前接种同类疫苗时出现严重过敏者为疫苗接种禁忌。对正在发热者、患急性疾病者、慢性疾病的急性发作期患者建议暂缓接种，待恢复或病情稳定后接种。

预后

带状疱疹呈自限性，预后一般良好，愈后一般可获得终身免疫，仅偶有复发。老年患者或部分治疗不及时的患者有带状疱疹后遗神经痛，影响生活质量。无并发症者带状疱疹预后较好；重症、播散性或并发脑炎、肺炎等严重并发症患者，预后差，可以导致死亡。

历史

中医学最早的文献记载见于汉·马王堆帛书之中的《五十二病方》，并在历史的沿革中积累了丰富的治验。其相关病名在古籍中记载的有“甑带疮”“缠腰火丹”“缠腰龙”“蛇丹”“蛇串疮”“蛇窠疮”“蛇缠疮”“蛇缠丹”“蛇形丹”“蛇缠虎带”“火丹疮”“火腰带”“火带疮”“蜘蛛疮”“火腰带毒”等十余种。

20世纪初发现，患过水痘的儿童成年后会得带状疱疹，所以这种水痘和带状疱疹在流行性上具有一致性。1954年学者Weller及Coons在美国哈佛大学医学院第一次采用人胚皮肤及包皮来源的细胞成功地分离出水痘病毒及带状疱疹病毒，并证明两者在血清学上完全相同后，表明引起这2种疾病的是同一种病毒。

1974年，日本学者高桥理明从一名罹患水痘的男孩的疱液中分离得到病毒，在通过连续繁殖减毒后建立了水痘疫苗毒种（Oka株），并在80年代后推广开来。1986年，英国学者Davison及Scott经过6年的艰苦努力，完成了水痘-带状疱疹病毒基因组的全部核酸序列分析。1995年3月17日，美国食品及药品管理局（FDA）正式批准水痘-带状疱疹病毒减毒活疫苗可用于预防接种1岁以上未曾患过水痘的儿童，宣告了人类根除儿童水痘流行的可能。

公共卫生

2023年2月27日至3月5日是第二届国际“带状疱疹关注周”，以“带状疱疹潜伏身边，关注风险积极预防”为主题的圆桌会在北京举办。与会专家指出，50岁以上人群和慢性病人群罹患带状疱疹风险显著增加，关注诱因、管理基础疾病、积极行动预防，是远离带状疱疹，从“长寿”到“康寿”的明智之举。

全球上市的带状疱疹疫苗主要包括减毒活疫苗(zoster vaccine live ZVL，Zostavax R)和重组亚单位疫苗(recombinant zoster vaccine，RZV，Shingrix）两种。

Zostavax疫苗由美国Merck & Co开发，于2006年5月被美国FDA批准上市，是首个上市的1剂量接种带状疱疹疫苗，用于60岁及以上人群预防带状疱疹，2011年3月获准在50~59岁人群中使用。其疫苗毒株为Oka/Merck株，每剂病毒含量至少为19400 PFU，是水痘减毒活疫苗病毒量的10倍，已在60多个国家获准使用。

2020年6月，RZV疫苗在中国正式上市，推荐用于50岁及以上免疫功能正常的人群接种以预防带状疱疹。