佝偻病 （慢性营养缺乏性疾病）

简介

佝偻病的病因是由于婴幼儿、儿童、青少年体内维生素D不足，还存在其他病因如遗传等。佝偻病主要的特征是生长着的长骨干骺端软骨板和骨组织钙化不全，维生素D不足使成熟骨钙化不全。佝偻病的高危人群是2岁以内婴幼儿，可以通过摄入充足的维生素D得以预防。

重度佝偻病的发病率逐年降低，但是北方佝偻病患病率高于南方，轻、中度佝偻病发病率仍较高。在中国，北方佝偻病患病率高于南方。

佝偻病可以在体检时发现，也可能首发表现为低钙惊厥、生长迟缓、萎靡、易激惹等症状。

分型

佝偻病根据发病诱因不同，可以划分为维生素D缺乏性、依赖性、家族性抗维生素D型佝偻病、肝性佝偻病和肾性佝偻病。

维生素D缺乏性佝偻病

营养性维生素D缺乏是引起佝偻病最主要的原因，是由于儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕踝部扩大及软骨关节处呈串珠样隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等。

维生素D依赖性佝偻病

该种类型佝偻病较为少见，主要是由于肾脏中缺少一种特殊性酶，导致体内无法正常合成维生素D所致，属于遗传性疾病，不过遗传几率较低。

家族性抗维生素D型佝偻病

该类型佝偻病同样具有遗传性，病因较为复杂，与某些先天性基因异常有关，呈家族聚集性发作特点。又称家族性低磷血症或肾性低血磷性佝偻病，是一种肾小管遗传缺陷疾病，发病率约为1：25000。该病主要是位于x染色体上的基因出现突变，导致肾小管重吸收磷减少所致，肠道吸收钙磷不良，血磷降低对维生素D无反应的佝偻病和骨质疏松。

肝性佝偻病

肝性佝偻病主要由于各种肝脏疾病导致肝功能不良，使25-（OH）D₃ 生成障碍，伴有胆道阻塞，不仅会影响维生素D的吸收，而且因钙皂形成，进一步抑制钙的吸收，从而出现低血钙及佝偻病。

肾性佝偻病

肾性佝偻病是指，肾功能受损导致低钙血症，维生素D不能被活化，出现钙、磷代谢紊乱，维生素D缺乏性佝偻病，会导致骨质疏松，病理性骨折等，多发生于慢性肾衰竭患者。

病因

基本病因

• 围生期维生素D不足：母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使得婴儿体内贮存不足。

• 日照不足：因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多地留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。气候的影响，如冬季日照短，紫外线较弱，或户外活动时过度的阳光隔绝，如衣物覆盖及高指数防晒霜的使用，亦可影响部分内源性维生素D的生成。

• 生长过快，需要增加维生素D：如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足。婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。

• 食物中补充维生素D不足：因天然食物中维生素D少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外活动亦易患佝偻病。

• 疾病影响：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等；肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1,25-(OH)D₃生成不足而引起佝偻病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。

发病机制

维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平儿对骨骼造成的损害。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出，使血清钙浓度维持在正常或接近正常水平；但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，导致机体严重的钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果；细胞外液中的钙磷乘积降低，导致钙在骨骼组织上的沉积障碍。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，使长骨钙化带消失、骺板失去正常形态，参差不齐；骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向外膨出形成“串珠”“手足镯”。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨皮质变薄，骨质疏松，负重出现弯曲；颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。

流行病学

患病率

婴儿佝偻病发病率一般在20%左右。2岁以内的婴幼儿，尤其是6-18个月的婴儿，是发生维生素D缺乏性佝偻病的高危人群；在中国，由于北方日照时间短，加上户外活动时间短，佝偻病的发生率高于南方。该病无传染性。

防治情况

自国家大力推广佝偻病防治工作以来，婴儿食品、乳类维生素D含量增加，佝偻病发病率逐年降低，重症佝偻病大幅减少。

死亡率

佝偻病虽极少直接危及生命,但由于其发病缓慢,且未引起足够的重视,一旦发现明显的症状,机体抵抗力已经很低了。佝偻病患儿如合并腹泻、肺炎,病情较重,病程较长,死亡率较高。

病理生理学

维生素D缺乏性佝偻病的主要病理改变为骨样组织增生、骨基质钙化不良等骨骼改变。由于骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿性增生，碱性磷酸酶分泌增多。骨样组织在干骺端堆积，干骺端增厚，向两侧膨出，形成“珠子”和“手足镯”。骨膜下骨矿化不完全，成骨异常，骨膜增厚，骨皮质变薄；颅骨骨化障碍和颅骨软化，颅骨出现“方颅”。

临床表现

佝偻病多见于婴幼儿，主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。佝偻病的初期没有典型的表现，随着病情的进展，逐渐出现颅骨软化、方颅、鸡胸、x型腿或者O型腿等骨骼改变。

 本病在临床上分为四期，如下表所示。

初期（早期）

6个月以内，特别是3个月以内小婴儿，多出现神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、多汗、枕秃等。

此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25-(OH)D₃下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。

活动期

当病情继续加重，出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。

6月龄以内婴儿佝偻病以颅骨改变为主，前囟边缘软，颅骨薄，轻按有“乒乓球”样感觉。

6月龄以后，骨缝周围亦可有乒乓球样感觉，但额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚。

至7～8个月时，头型变成“方颅”，头围也较正常增大。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可触及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，称佝偻病串珠；严重者，在手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。

1岁左右的小儿可见到胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形。严重佝偻病的小儿，膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷，胸廓的下缘可形成一水平凹陷，称作肋膈沟或郝氏沟。

1岁后，由于骨质软化与肌肉关节松弛，开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻（“O”形）或膝外翻（“X”形）样下肢畸形。患儿会因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。

恢复期

以上任何期经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶需1～2月降至正常水平。治疗2～3周后骨骼X线改变有所改善，后逐渐恢复正常。

后遗症期

多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形，如O型腿、X型腿、鸡胸等。无临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。

诊断

诊断原则

要解决是否有佝偻病、如有属于哪个期、是否需要治疗。正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，如多汗、烦闹等，仅根据临床表现的诊断准确率较低；骨骼的改变可靠；血清25-（OH）D₃水平为最可靠的诊断标准，但很多单位不能检测。血生化与骨骼X线检查为诊断的可靠指标。

综合患儿病史、临床表现及必要检查结果进行诊断。

病史诊断

• 孕史：母亲怀孕期间是否有晒太阳，是否有补充雏生素D，是否有手足搐搦、腿抽筋等缺钙表现；

• 出生史：孩子是否足月出生，是否双胞胎，是否早产等；

• 喂养史：是否纯母乳喂养还是配方奶粉喂养，是否添加辅食，是否常规补充雏生素D。

体格检查

如发现颅骨软化、方颅、肋串珠、O型腿、x型腿等典型骨骼畸形，可初步诊断此病。

血生化检查

血清25-（OH）D₃：是维生素D缺乏和佝偻病早期诊断的主要依据。

血清钙、血磷、甲状旁腺素、碱性磷酸酶：通常患者血钙、血磷均降低，碱性磷酸酶、甲状旁腺素高，对于诊断佝偻病有提示作用。

影像学检查

骨骼X线片可以进一步明确诊断。活动期佝偻病常规干骺端X光可见临时钙化带模糊消失，干骺端宽或杯囗状，边缘不整呈云絮状，毛刷状，骨软骨加宽。

鉴别诊断

与佝偻病的体征的鉴别

• 黏多糖病：黏多糖代谢异常时，常多器官受累，可出现多发性骨发育不全，如头大、头型异常、脊柱畸形、胸廓扁平等体征。此病除临床表现外，主要依据骨骼的X线变化及尿中黏多糖的测定作出诊断。

• 软骨营养不良：是一种遗传性软骨发育障碍，出生时即可见四肢短、头大、前额突出、腰椎前突、臀部后凸。根据特殊的体态（短肢型矮小）及骨骼X线作出诊断。

• 脑积水：生后数月起病者，头围与前囟进行性增大。因颅内压增高，可见前囟饱满紧张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶声，严重时两眼向下呈落日状。头颅B超、CT检查可作出诊断。

与佝偻病体征相同但病因不同的鉴别

• 低血磷性抗维生素D佝偻病：一种基因突变引起的雏生素D抵抗的罕见病，可遗传。特征是基因突变致肾小管車吸收磷障碍，引起血磷降低，尿磷增加，血钙水平通常正常。

• 远端肾小管性酸中毒：为远曲小管泌氢不足，肾脏酸化功能障碍引起的一种临床综合征。患儿尿液中丢失大量钠、钾、钙，继而出现甲状旁腺功能亢进，引起骨质脱钙，出现佝偻病体征。患儿表现为身材小，骨骼畸形显著，辅助检查提示低钙、低磷之外，还有明显的代谢性酸中毒、低钾血症。

• 维生素D依赖性佝偻病：属于常染色体隐性遗传病，可分为两型。两型临床均有严重的佝偻病体征，I型为肾脏1-羟化酶缺陷，血中25-（OH）D₃浓度正常，患儿可有高氨基酸尿症；II型为靶器官25-（OH）D₃受体缺陷，血中25-（OH）D₃浓度升高，患儿的一个重要恃征为脱发。

• 肾性佝偻病：继发性佝偻病的一种。由于各种原因致慢性肾功能障碍，甚至肾功能衰竭，导致钙磷代谢紊乱，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状态。

• 肝性佝偻病：肝功能不良可能使25-（OH）D₃生成障碍。若伴有胆道阻塞，不仅影响维生素D吸收，而且由于钙皂形成，进一步抑制钙的吸收。急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其他肝脏疾病时，循环中25-（OH）D₃可明显降低，出现低血钙、抽搐和佝偻病体征。

治疗与综合管理

一般治疗

加强营养，保证足够奶量，及时添加辅食。

坚持户外活动，增加日照时间，平均户外活动时间不低于1小时，注意6个月以下婴儿避免直接暴晒于阳光下。

药物治疗

不主张采用大剂量维生素D治疗，治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50-100μg（2000-4000IU），连服1个月后，改为400-800IU/d。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，维生素D 15-30万IU〔3.75-7.5mg)/次，肌注1次，1个月后再以400—800IU/d维持。用药期间强调定期随访的重要性，建议初始治疗满1个月时复查血清钙、磷、碱性磷酸酶水平；满3个月时复查血清钙、磷、镁、碱性磷酸酶、PTH、25-(OH)D₃水平以及尿液钙/肌酐比值，并复查骨骼X线；满1年及此后每年监测血清25-(OH)D₃。

其他治疗

• 钙剂补充：维生素D缺乏性佝偻病在补充维生素D的同时，给予适量钙剂，将帮助改善症状、促进骨骼发育。同时调整膳食结构，增加膳食来源的钙摄入。

• 微量营养素补充：维生素D缺乏性佝偻病多伴有锌、铁降低，及时适量地补充微量元素，将有利于骨骼成长。

手术治疗

孩子存在明显O型腿、X型腿等严重的骨骼畸形应当骨科就诊，评估后必要时采用外科手术矫正畸形。

预防

维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病预防要从母孕期开始，特别关注婴幼儿期，并持续至青春期。

胎儿期的预防

母亲怀孕期间多于户外活动，进食富含维生素D、钙、磷的食物。

在妊振的后3个月，应该补充维生素D，每天800-100IU，口服钙剂。

防治妊娠并发症，对患低钙血症或骨软化症的孕妇需要积极治疗。

0-18岁的预防

• 户外运动：多晒太阳是预防维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的简便而有效的措施，保证儿童的体育运动特别是户外活动时间。平均户外活动应在1-2小时/日。婴儿皮肤娇嫩，过早暴露日光照射可能会对其皮肤造成损伤，户外晒太阳注意循序渐进，逐步增加接受阳光的皮肤面积，如面部、手臂、腿、臀部等，并逐步延长晒太阳的时间；此外，由于阳光中的高能蓝光对婴儿视觉的不利影响，应避免阳光直晒，特别是6个月以内的婴儿。

• 维生素D补充：母乳喂养或部分母乳喂养婴儿，应从出生数天即开始补充维生素D 400IU/d，除非断奶并且配方奶或者强化牛奶的摄入量≥1L/d；人工喂养婴儿，当配方奶<1L/d，应注意通过其他途径保证400IU/d 维生素D的摄入，比如维生素D制剂的补充；大年龄及青春期儿童，应维生素D强化饮食（维生素D强化牛奶、谷物等）和维生素D制剂的补充相结合，400IU/d维生素D制剂补充仍作为推荐。夏季阳光充足，可暂停或减量服用维生素D。一般可不加服钙剂，但乳及乳制品摄入不足和营养欠佳时可适当补充微量营养素和钙剂。

早产儿的预防

对于早产儿，尤其是出生体重<1800-2000g的小早产儿，母乳强化剂或者早产儿专用配方奶的使用对维持骨骼正常矿化，预防佝偻病的发生十分重要；注意碱性磷酸酶活性及血磷浓度的定期监测，出院后仍需定期进行随访；当患儿体重>1500g并且能够耐受全肠道喂养，经口补充维生素D 800IU/d，最大量1000IU/d， 3个月后改为维生素D 400-800IU/d。

预后

大多数维生素D缺乏性佝偻病患儿，通过及时、足疗程给予补充维维生素D后，恢复良好，大多数不会有后遗症，少部分严重患儿会有O型腿、X型腿等后遗症，需要进一步外科治疗。