荨麻疹 （一种很常见的皮肤病）

病因及发病机制

病因

临床上大多数患者都不能找到明确原因。总的来说，荨麻疹常见的原因依据来源不同可分为通常分为外源性和内源性：

（1）外源性因素：包括部分食物（动物蛋白、植物、食品添加剂等）、药物（青霉素类抗生素、血清制剂等）、吸入或接触过敏物质（花粉、动物毛发等）、物理因素（阳光照射、摩擦、压力等）。

（2）内源性因素：包括感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫感染等）、精神及内分泌因素、遗传等。

发病机制

荨麻疹发病过程中关键的效应细胞是肥大细胞，它可通过免疫和非免疫性机制诱导活化，释放具有炎症活性的化学物质，如组胺、5-羟色胺等。这些化学物质可引起血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩及腺体分泌的增加，这是荨麻疹发病的核心环节。另外，凝血功能的异常和维生素D3的缺乏在慢性荨麻疹的发病中也发挥着重要的作用。

疾病分类

临床表现

急性自发性荨麻疹

急性自发性荨麻疹通常起病较急，患者通常突然自觉皮肤瘙痒，随后瘙痒部位会出现大小不等的红色或苍白色风团（如图），通常会在24小时内逐渐消失，不留痕迹，但新风团可此起彼伏、不断发生。病情严重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、寒战、高热等全身症状。

慢性自发性荨麻疹

慢性自发性荨麻疹是指自发性风团和(或)血管性水肿反复发作超过6周以上，且每周发作至少两次者。患者全身症状一般较轻，风团时多时少,反复发生,常达数个月或数慢性自发性荨麻疹的全身症状一般较轻，风团反复发生，常达数年和数月之久。

诱导性荨麻疹

• 皮肤划痕症：也称人工荨麻疹，常表现为手抓挠或钝器划过皮肤数分钟后沿划痕出现线条状风团（如图），伴或不伴有瘙痒，约半小时可自行消退。若皮肤划痕后数小时出现症状则称为迟发型皮肤划痕症，持续时间一般不超过48小时。皮肤划痕症可持续数周、数个月至数年，平均持续2~3年可自愈。

• 冷接触性荨麻疹：冷接触性荨麻疹有两种类型，一种为家族性，为常染色体显性遗传，较罕见，可从婴幼儿开始发病，可持续终身。另一种为获得性，较常见，表现为接触冷水、冷风或冷物后，皮肤接触部位产生风团，病情严重者可出现手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥、休克等症状。

• 日光性荨麻疹：表现为太阳照射皮肤后暴露部位出现红斑和风团，约1~2小时内科自行消退。病情严重者在身体非暴露部位也可出现风团，伴有瘙痒和刺痛感。可由中波、长波紫外线或可见光及人造光引起，以波长 300nm 左右的紫外线最敏感。少数敏感性较高的患者接受透过玻璃的日光亦可诱发。

• 延迟压力性荨麻疹:皮肤在接受压力刺激后的0.5~24小时内产生瘙痒性、烧灼样或疼痛性水肿斑块。斑块可持续数日，病情严重者还可伴有畏寒的症状。站立、步行、穿紧身衣及长期坐在硬物体上可诱发本病，症状常见于承重和持久压迫部位,如掌、跖、臀部、足底及系腰带处。

• 热接触性荨麻疹：先天性热荨麻疹常在幼年发病，表现为接触43度温水刺激后1~2小时内，皮肤接触部位出现风团，一般持续时间12~14小时。而获得性热荨麻疹表现为皮肤接触43度温水数分钟后，接触部位即可出现风团和红斑，伴刺痛感，一般持续1小时左右。

• 振动性荨麻疹：此种类型比较少见，表现为皮肤受到震动刺激后几分钟内出现局部水肿和红斑，症状约持续30分钟左右。这些刺激包括慢跑、毛巾来回的摩擦，甚至是使用震动性机器。

• 胆碱能性荨麻疹：多见于年轻患者，主要由运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料后，躯体深部温度上升，促使胆碱能神经发生冲动而释放乙酰胆碱，作用于肥大细胞而发病。皮肤出现直径为1~3mm的圆形丘疹性风团。风团周围有程度不一的红晕（如图），常伴有剧痒、刺痛感或烧灼感，一般可于30~60分钟内消退。偶伴发流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小、痉挛性腹痛、腹泻等全身症状。

• 接触性荨麻疹：常由于食物防腐剂和添加剂等化学物质引起，表现为皮肤接触变应原后出现风团和红斑。

• 水源性荨麻疹：在皮肤接触水后，数分钟内会出现风团伴瘙痒，与水温无关。皮损好发于躯干上半部分，持续时间在1小时之内。

• 运动诱导性荨麻疹：运动后数分钟进食或4小时内暴食，皮肤出现风团，可伴有其他过敏症状甚至休克。与胆碱能性荨麻疹不同，运动诱导性荨麻疹是由于被动性体温升高所引起。

诊断

诊断原则

本病的诊断主要依靠症状和体征，必要时可采用实验室检查进一步明确。

症状诊断

根据发生及消退迅速的风团，消退后不留痕迹的特点，不难做出诊断。但要确定本病的病因较为困难，还需详细询问病史、生活及生活环境的变化等

实验室检查

（1）急性荨麻疹：急性一般不推荐实验室检查。若急性荨麻疹发作期间伴有腹痛腹泻、胸闷气促、休克等消化、呼吸、循环系统症状时，可对症选择实验室检查，如血常规、C反应蛋白、降钙素原、粪隐血、血/尿淀粉酶，D-二聚体等。必要时还可进一步完善影像学检查。

（2）慢性荨麻疹：对于病情为控制或迁延不愈的慢性自发性荨麻疹患者，可在必要时选择进行实验室检查。常见的检查包括血常规、C反应蛋白和/或红细胞沉降率、总IgE、D-二聚体、抗核抗体、抗甲状腺过氧化物酶IgG抗体、抗甲状腺球蛋白IgG抗体、维生素D、变应原筛查、幽门螺杆菌感染检测、自体血清皮肤试验等相关检查。

（3）诱导性荨麻疹：若疾病诱因已经明确，则无需开展实验室检查。若未明确诱因，推荐使用激发或阈值试验来诊断诱导性荨麻疹，可根据诱因不同针对性地选择，具体见如下表格。

鉴别诊断

1.丘疹性荨麻疹：是以棱形红色丘疱疹或风团为主要特征的疾病，但多是由昆虫叮咬所致的一种迟发型变态反应。皮疹多发于躯干、四肢伸侧，经1~2周可消退，会留下暂时性色素沉着。

2.荨麻疹性血管炎：风团持续时间通常在24小时以上，可伴有疼痛感。皮损恢复后可留有色素沉着，病理检查提示有白细胞破碎性血管炎样改变。

3.荨麻疹型药疹：临床表现与急性荨麻疹相似，呈瘙痒性风团，但潮红更明显，持续时间也较长。荨麻疹可以作为唯一的症状出现，也可同时伴血清病样综合征，严重病例可并发过敏性休克。

治疗

一般治疗

• 去除诱因，避免诱发因素：禁食动物蛋白、饮品、酒类及半成品食物，避免接触花粉、动物皮毛、香水、致敏药物等。

药物治疗

• 抗组胺药：首选第二代抗组胺药，可用于治疗各种类型的荨麻疹。常用药物为氯雷他定、咪唑斯汀、左西替利嗪等。

• 维生素C：可降低血管通透性，可与抗组胺药同时使用，具有协同作用。

• 钙剂：也是降低血管通透性的药物，可与抗组胺药同时使用。

• 糖皮质激素：为治疗荨麻疹的二线药物，一般用于病情严重者或抗组胺药物治疗无效者。可选用的药物为地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙等，但是应该避免长期使用，通常疗程不超过2周。

• 奥马珠单抗：可作为荨麻疹三线治疗的首选药物，一般用于对增加抗组胺药剂量或更换/联合抗组胺药治疗2~4周仍无应答或不耐受的慢性荨麻疹患者。

• 免疫抑制剂：对增加抗组胺药剂量或更换/联合抗组胺药治疗2~4周以及对奥马珠单抗治疗均无应答或不耐受的慢性荨麻疹患者，可酌情使用环孢素治疗。但是在使用过程中也需要警惕其不良反应，如胃肠道反应、高血压、肾功能损害、头痛、多毛等。

• 雷公藤制剂：若患者对增加抗组胺药剂量或更换/联合抗组胺药以及奥马珠单抗治疗均无应答或不耐受，或因经济原因无法使用奥马珠单抗，可酌情使用雷公藤制剂。使用时同样需要注意其不良反应，如对造血系统的抑制、肝毒性、生殖毒性等。

急重症治疗

当荨麻疹患者伴有腹痛时，可给予解痉药物，如溴丙胺太林、山莨菪碱、阿托品等。若患者伴有脓毒血症或败血症时，应该立即使用抗生素控制感染。若患者病情严重，出现休克、喉头水肿及呼吸困难时，应立即抢救，方法如下：

• 0.1%肾上腺素皮下注射或肌内注射。

• 糖皮质激素肌内注射或静脉注射。

• 支气管痉挛严重时可静脉注射氨茶碱。

• 喉头水肿呼吸受阻时可行气管切开。

• 心跳呼吸暂停时，应进行心肺复苏术。

部分诱导性荨麻疹的特殊治疗

预后

急性荨麻疹和慢性荨麻疹的预后都与疾病病程时长相关，呈现病程越长，预后越差的趋势。急性荨麻疹的痊愈率超过80%，而慢性荨麻疹的痊愈率为70%。对于急性荨麻疹，初诊时的病程越长， 预后越差，年龄和性别对预后无影响 。慢性荨麻疹的患者，病程越长预后越差，年龄越高预后越差，女性患者的预后可能相对更好。

流行病学

荨麻疹是一种世界常见病，约20%的人群一生中至少患过1次急性荨麻疹，1.8%曾患过慢性荨麻疹。中国荨麻疹患病率约为0.75%，女性患病率高于男性。有20%～45%的急性荨麻疹患者可转化为慢性荨麻疹，慢性自发性荨麻疹、物理性荨麻疹及胆碱能性荨麻疹在性别、年龄、地域、种族分布均具有差异，且年发病率具有增长趋势。慢性荨麻疹和慢性自发性荨麻疹的年患病率范围为0.05%~3%，女性患病率始终高于男性，并且慢性荨麻疹在非裔美国人的患病率高于白种人。物理性荨麻疹的患病率会受地理特征、气候、湿度等因素的影响。在亚热带地区寒冷性荨麻疹患病率较热带地区偏高，潮湿的气候以及高湿度会导致人工荨麻疹患病率增高。人工荨麻疹、寒冷性和热接触性荨麻疹患者主要集中在60~79岁年龄组，且年患病率逐年呈现增高的趋势；而太阳性荨麻疹和血管性水肿主要集中在30~49岁年龄组，且随着年龄的增长，其患病率逐渐下降。胆碱能性荨麻疹患病率通常在20~29岁年龄组呈现高峰，以男性为主要群体，其患病率随着年龄的增加而逐渐降低。