乳腺炎 （一种常见的炎症性乳腺外科疾病）

简介

乳腺炎分为哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、医疗相关性乳腺炎症、免疫功能低下患者乳腺炎症、特异性乳腺炎症和其他乳腺炎症。哺乳期乳腺炎临床表现为乳房疼痛，排乳不畅，乳腺局部出现肿块，乳房皮肤可出现红、肿、热、痛。非哺乳期乳腺炎临床主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，可继发急性感染。

成年女性乳房位于胸大肌浅面，约在第2至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。乳腺有15~20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，由小乳管和腺泡组成，以乳头为中心呈放射状排列。

1870年Goodman和Benson发现金黄色葡萄球菌是急性乳腺炎的主要致病菌，1928年Alexander Fleming发现青霉素、1932年Gerhard Domagk发现磺胺使急性乳腺炎的治疗效果出现革命性改变。

哺乳期乳腺炎多见于产后2~6周及6个月后的婴儿萌芽期，尤其初产妇多见，75%产后开始哺乳，大约50%及25%哺乳时间达到6个月和12个月，哺乳时间达6个月的哺乳期乳腺炎发生概率为15%~20%，其中53%发生在产后4周。诊断主要根据临床表现、针刺、超声检查。非哺乳期乳腺炎中，乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎可以影响各年龄段的成年女性，而肉芽肿性小叶乳腺炎通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后5年内，缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断。乳腺炎的主要治疗手段包括局部治疗、抗生素、糖皮质激素、抗分枝杆菌治疗等药物及手术治疗。

分型

乳腺炎分为哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、医疗相关性乳腺炎症、免疫功能低下患者乳腺炎症、特异性乳腺炎症。

哺乳期乳腺炎

哺乳期乳腺炎是在各种原因造成的乳汁淤积基础上，引发的乳腺炎症反应，伴或不伴细菌感染。根据临床表现和病程，将哺乳期乳腺炎分为乳汁淤积型、急性炎症型、乳腺脓肿3种类型。

1. 乳汁淤积型：乳房局部肿胀、疼痛，可触及有压痛的肿块或增厚区，形状为楔形或不规则状，皮肤无明显红肿，皮温可升高，一般无发热、畏寒等全身症状。

2. 急性炎症型：乳房局部肿痛，存在硬结。该型按发生部位又分为2类，炎症位于乳晕区以外区域为外周型乳腺炎，炎症全部或部分位于乳头乳晕区为中央型乳腺炎。中央型乳腺炎易进展成为乳腺脓肿，治疗困难，容易形成脓肿。

3. 乳腺脓肿：急性炎症型乳腺炎未及时治疗或治疗不恰当，则会发展成为乳腺脓肿，病变部位皮肤红肿，可扪及肿块，可触及波动感，明显压痛。

非哺乳期乳腺炎

非哺乳期乳腺炎是指发生在非哺乳期妇女的一组原因不明的乳腺良性疾病，主要临床表现为乳腺肿块和乳腺脓肿。后期可形成相关瘘管、窦道或溃疡；这些往往具有持久性和难以治愈性，自然病程约9~12个月，常反复发作。包括乳腺导管扩张症（MDE）/导管周围乳腺炎（PDM）、肉芽肿性小叶乳腺炎（GLM）。

医疗相关性乳腺炎症

根据感染起源和临床特征分为：乳房肿物切除术后和放疗后脓肿、假体周围乳腺感染、遗留异物相关性感染、新生儿乳腺炎。

1. 乳房肿物切除术后和放疗后脓肿：为常见的治疗并发症。脓肿发生在治疗后1~8个月，中位发病时间为5个月。多数可以培养出金黄色葡萄球菌。

2. 假体周围乳腺感染：是假体植入手术的并发症之一，发生率约1%。

3. 遗留异物相关性感染：遗留物包括引流管片、充填物等，可待35~40年后出现脓肿。

4. 新生儿乳腺炎：并不常见，多数女孩患病，出生后12~28天发病，85%由于金黄色葡萄球菌引起。

免疫功能低下患者乳腺炎症

主要见于HIV感染者和服用免疫抑制剂患者。

特异性乳腺炎症

包括乳腺结核、乳腺梅毒感染、乳腺放线菌病和布鲁氏菌病、乳腺真菌感染、乳腺寄生虫病。

病因

哺乳期乳腺炎

1. 致病菌：主要为金黄色葡萄球菌，其中仅有50%对青霉素敏感，耐青霉素类金黄色葡萄球菌与乳腺脓肿有关。致病菌侵入有两种途径：通过乳头破损或皲裂处侵入或通过乳腺导管开口，上行到该导管附属的乳腺小叶区段，感染早期可能局限在该乳腺小叶区段，随着疾病进展扩散到领近的乳腺小叶区段。

2. 乳汁淤积：乳头的内陷、破裂，导管的先天性不通畅，产妇授乳经验不足等，使乳汁米能充分排空。乳汁是细菌理想的培养店，乳汁淤积为细菌的繁殖创造条件；哺乳期乳房实质较疏松，乳汁淤积致使管腔扩张，管内压力过大，细菌容易扩散至乳腺实质内形成乳腺炎。

3. 患者机体免疫力下降：产后机体免疫力下降为感染创造了条件，免疫力良好者，病变可以停留在轻度炎症或蜂窝织炎期，可以自行吸收：免疫力差者，易致感染扩散，形成脓肿，甚至脓毒血症。

非哺乳期乳腺炎

1.PDM的始动原因尚不清楚，引起乳腺导管堵塞和扩张的主要原因包括：

• 先天性乳头内陷畸形或发育不良；

• 哺乳障碍、乳汁潴留或哺乳困难、哺乳卫生条件不良及乳管损伤等；

• 细菌感染，尤其是厌氧菌、外伤及乳晕区手术等累及乳管；

• 导管退行性病变致肌上皮细胞退化而收缩无力、腺体萎缩退化导致分泌物滞留；

• 自身免疫性疾病；

• 吸烟、束乳损伤乳腺导管等；

• 维生素A缺乏以及相关的激素平衡失调。发病机制主要与导管扩张和间质炎症相关，通常认为PDM是输乳管窦扩张伴分泌物积聚，扩张向下一级乳管推进。

2.GLM病因学尚不明确，可能与下列因素有关：

• 自身免疫反应：依据组织学变化类似于肉芽肿性甲状腺炎等自身免疫性疾病，提出此病属器官特异性自身免疫病。

• 棒状杆菌感染：临床病理回顾性研究发现肉芽肿性乳腺炎与棒状杆菌感染相关联。有学者曾在肉芽肿性乳腺炎的患者的乳腺肿块中分离出棒状杆菌。

• 炎性反应：局部感染、创伤以及各种理化刺激破坏导管及腺腔上皮，腺腔的分泌物、乳汁及角化上皮外溢于小叶间质，引起炎症反应，诱发肉芽肿形成。

• 避孕药诱发：有学者认为药物导致乳腺组织分泌旺盛，分泌物分解产生的化学物质进人周围间质，引起慢性肉芽肿反应。但发现仅有少数病例有口服避孕药史，口服者并非完全引起乳腺肉芽肿反应。

医疗相关性乳腺炎症

• 乳房肿物切除术后和放疗后脓肿的发生与预防性使用抗生素、辅助放疗和外科医生无关，而与活检腔大、活检前感染、皮肤坏死和反复抽吸血清肿相关，多数可培养出金黄色葡萄球菌。

• 假体周围乳腺感染：皮下植入物的感染率高于胸肌后植入物。常见的致病微生物是金黄色葡萄球菌，还有铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和分枝杆菌，分枝杆菌特别与假体有关。

• 遗留异物相关性感染：许多不同种类的外科遗留物是迟发脓肿的原因。

• 新生儿乳腺炎：大约60%新生儿在出生后1~2周出现乳腺芽的持续增大，增大的乳腺芽可以被感染，通常是金黄色葡萄球菌，有时大肠埃希菌也可以引起感染。

免疫功能低下患者乳腺炎症

除了金黄色葡萄球菌，结核杆菌也是HIV感染者患乳腺脓肿的常见致病菌，表现为普通感染性脓肿，甚至成为HIV感染的首发症状，诺卡菌感染在免疫功能不全的患者中不少见。

特异性乳腺炎症

• 乳腺结核：结核分枝杆菌感染引起的慢性特已从感染性疾病，可通过血行播散、直接扩散或淋巴途径转移继发于其他部位如肠结核、肺结核，或结核杆菌通过乳腺皮肤破溃处或乳腺导管开口处入侵造成原发性乳腺结核感染，与免疫功能低下有关。

• 乳腺梅毒感染：非常罕见，是梅毒生殖器外下疳的常见部位。

危险因素

哺乳期乳腺炎

任何造成乳汁淤积和致病菌感染的因素都可能成为哺乳期乳腺炎发病的危险因素：

• 乳头皲裂，多因哺乳时衔接姿势不正确造成；

• 乳房外伤，如乳房受压（包括胸罩压迫或汽车安全带的挤压等）、被婴幼儿踢伤、被用力按摩等使乳房局部受伤，组织水肿，局部压力增大；

• 因过度排空乳房造成乳汁过多；

• 哺乳间隔时间过长；

• 因婴儿疾病等导致的母婴分离；

• 母亲过度疲劳或严重的负向情绪影响；

• 婴儿腭裂或舌系带过短等导致含接困难；

• 既往乳腺炎病史。

非哺乳期乳腺炎

乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎发病的危险因素主要包括：乳管阻塞、细菌感染、吸烟史（包括二手烟）、乳头内陷等。肉芽肿性小叶性乳腺炎其发生还与泌乳因素、感染因素（尤其是kroppenstetii棒状杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等。

流行病学

国际流行病学

哺乳期乳腺炎多见于产后2~6周及6个月后的婴儿萌芽期，尤其初产妇多见，75%产后开始哺乳，大约50%及25%哺乳时间达到6个月和12个月，哺乳时间达6个月的哺乳期乳腺炎发生概率为15%~20%，其中53%发生在产后4周。PDM占乳腺疾病的0.3%~2.0%，发病年龄见于性成熟后各个年龄段，高峰为40~49岁，40岁以上患者占2/3，男性也有发病。GLM好发于已婚、哺乳妇女，发病年龄在17~52岁之间，以30~40岁多见，于回乳后短时期内发病。乳腺结核主要发生于结核病仍然流行的非发达国家，如非洲国家和印度地区，世界范围内，乳腺结核占乳腺外科疾病的0.1%~3%，西方发达国家0.1%，非洲等地区，占所有乳腺疾病的4%~6%。女性为主要患病群体，男性也有少量报道，好发于20~40岁之间的经产、多产及哺乳期女性。

中国流行病学

初产妇哺乳期乳腺炎的发生概率高于经产妇（98.8%vs1.2%），哺乳期1个月内多见（32%），约2.9%~15%进展为乳腺脓肿。PDM占乳腺疾病的1.9%~5.0%，占乳腺良性疾病的比例为3.2%，发病平均年龄为34~46岁，40岁以下患者占64%。

病理学

哺乳期乳腺炎

病理改变为软组织急性化脓性炎症。化脓性乳腺炎早期切面界限不清楚，暗红、灰白相间，质地软，有炎性渗出物或脓性液体流出，晚期可形成界限相对清楚的脓肿。病变早期乳腺小叶结构存在，乳腺及导管内有乳汁淤积，大量中性粒细胞浸润，此时病变范围一般较局限，及时治疗后炎症消退，一般不留痕迹。病变发展，局部组织坏死，形成大小不一的化脓灶，并液化，乳腺小叶结构破坏，如果病变继续发展，小脓肿互相融合，形成乳腺脓肿。随着炎症的局限，组织细胞聚集，成纤维细胞及新生血管增生，最后形成纤维瘢痕。

非哺乳期乳腺炎

• 乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎：乳腺导管高度扩张，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。

• 肉芽肿性小叶性乳腺炎：以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微脓肿。

临床表现

哺乳期乳腺炎

• 局部症状：大部分患者有乳头损伤、皲裂、积乳；早期为患侧乳房胀满、疼痛，哺乳时更甚，乳汁分泌不畅，局部可出现红、肿、热、痛，有时伴有痛性乳房肿块。感染严重者，炎性肿块继续扩大，可有波动感，可出现腋下淋巴结肿大、疼痛和压痛。浅表的脓肿可穿破皮肤，形成溃烂或乳汁自创口处溢出而形成乳漏。深部脓肿无波动感，可深入乳房后疏松结缔组织中，形成乳房后位脓肿。乳腺大导管受累者，可出现脓性乳汁或乳瘘。

• 全身症状：发热、寒战、心率增快、全身无力、白细胞增多，乳房后位脓肿严重者可发生脓毒败血症。

非哺乳期乳腺炎

乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。

医疗相关性乳腺炎症

表现为乳房压痛、水肿和疼痛。

特异性乳腺炎症

• 乳腺结核：临床表现复杂多样。患者多有乳房疼痛肿胀，局灶化脓感染和窦道；有结核病史者会出现体重下降、长期低热、盗汗等表现，乳头凹陷、乳房局部化脓灶、乳腺可触及多发小结节、腋窝触及肿大淋巴结等。乳腺结核60%表现为乳房孤立性肿块，26%表现为乳腺肿块合并腋窝淋巴结肿大，8%为乳腺弥漫性肿胀及腋窝淋巴结肿大，4%表现为乳腺脓肿，2%表现为乳腺肿块和窦道。

• 乳腺放线菌病和布鲁氏菌病：乳腺放线菌病以硬结、窦道形成和硫磺色颗粒分泌为特征，布鲁氏菌病可引起乳腺脓肿和肉芽肿性乳腺炎。

• 乳腺寄生虫病以乳腺丝虫病相对多见，表现为乳腺肿块，注意疫情接触史。

检查诊断

诊断原则

哺乳期乳腺炎

主要依靠临床表现，产后哺乳的女性如出现患侧乳房胀痛、压痛、局部红、肿、热、痛，或伴有可扪及痛性肿块，伴有不同程度发热、乏力、头痛等全身炎症反应表现，不难诊断。有波动的炎性肿块，可用针刺获得脓性液体，可明确诊断。超声检查对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断很有价值，且有定位作用。

乳汁淤积型

乳房局部肿胀、疼痛，血常规检查：白细胞计数和中性粒细胞计数、C反应蛋白比例均不高。

急性炎症型

在排除全身其他系统感染的前提下，出现以下任何一种情况即可诊断：

1. 乳房局部红斑形成，伴或不伴皮温升高；

2. 全身炎性反应表现，如寒战、头痛等流感样症状以及全身不适感；

3. 体温≥37.3°C，血常规显示白细胞或中性粒细胞升高，或C反应蛋白升高。

乳腺脓肿

可触及波动感，明显压痛，可考虑行超声检查确诊深部脓肿。

非哺乳期乳腺炎

缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断，组织病理学检查是非哺乳期乳腺炎分类诊断和确诊的主要依据，取材方法推荐空芯针穿刺活检（CNB），不建议行细针穿刺细胞学检查。

乳腺结核

由于临床表现复杂多样，且缺乏特异性，诊断以临床表现结和流行病学资料、影像学、细菌学、病理学与免疫学诊断等检查方法，确诊需要病理检查。

检查项目

哺乳期乳腺炎

实验室检查

血常规及C反应蛋白用于判断是否伴有细菌感染；伴有高热（体温≥38.5°C）者行血培养、药敏试验及血生化检查；取乳汁、穿刺液或脓液行细菌培养及药敏试验来指导抗生素的使用。

影像学检查

1.乳腺超声可用于区分哺乳期乳汁淤积、乳腺炎及乳腺脓肿。

• 哺乳期乳汁淤积超声表现为病变区域腺体层增厚、回声增强，导管明显增粗，有时可见圆形、椭圆形或细管状无回声区，其边界清晰。若积存为稀薄乳汁，表现为单纯无回声，若积存乳汁稠厚，则在无回声区内见到细小点状回声或脂-液平面，甚至后方可见回声衰减。彩色多普勒血流成像（CDFI）：病变区域血流信号可正常。

• 哺乳期乳腺炎超声表现为病变区域因水肿皮肤增厚，皮下脂肪层回声增强；腺体层可增厚，一般腺体浅层回声增强、深部回声减低，其内无明显液性暗区。CDFI：病变区域血流信号丰富。

• 哺乳期乳腺脓肿超声表现为病变区域皮肤增厚，皮下脂肪层回声增强，腺体层厚度明显增加，腺体回声不均匀增强或减低，其内可见不规则液性暗区，病变边界不清，壁厚，形态多不规则，可位于皮下、腺体层、乳房后间隙。脓肿破溃者可见液性暗区延伸至破溃口。CDFI：病变区域血流信号丰富，呈高速低阻。

2.乳腺X线检查：一般不常规进行，只有在需要与乳腺恶性肿瘤进行鉴别时才进行。

病理组织学检查

正规抗感染治疗1周若局部症状无缓解或加重，不能排除炎性乳腺癌或其他特殊感染类型时，应考虑行空芯针穿刺活组织检查明确组织学诊断。

非哺乳期乳腺炎

• 病理检查：是分类诊断和确诊的主要依据。

• 其他推荐进行的检查：对所有疑诊为非哺乳期乳腺炎的病人，首选乳腺超声；乳腺X线摄影适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人，但35岁以下，超声显示典型良性特征的病人，可不行该检查。另外，留取病原学标本，通过镜检或细菌培养的方法寻找病原微生物存在的证据；对于炎症急性期的病人还应监测血常规。

• 可选择的检查项目：无急性炎症表现的乳头溢液病人可选择乳管镜检查；细胞学检查取材量小且病理学来源不清楚，可作为非哺乳期乳腺炎初步诊断参考。磁共振成像对非哺乳期乳腺炎的诊断及鉴别意义不大。

• 其他检查项目：如C-反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标，IgG、IgM、IgA，抗核抗体谱等免疫指标，催乳素等内分泌指标，风湿系列等。

乳腺结核

• 免疫学：结核菌素皮肤试验为常规检测方法，敏感度因试剂、使用方法及机体免疫状态不同而各异，且并非高度特异。

• 乳腺超声检查：因疾病发展时期不同，表现类型不一，诊断特异性不高。分为五型：实质肿块型一表现为低回声或强回声区，边界尚清，似见部分包膜回声；脓肿型显示肿块边界尚清，内为强弱不等的密积光点及暗区、探头加压时可见光点漂浮、后方效应增强；混合型示实质部分呈低回声，肿块内见大小不一的不规则暗区，有部分包膜，后方回声增强；弥漫型整个乳房呈弥漫型肿块状改变，明显增大、超声示回声低，可见小暗区及强光团强光点；溃疡窦道型表现为乳腺内混合性回声肿块并向皮下突破，瘘口向外开放，挤压时可见干酪样物流出。

• 乳腺X线检查：虽有一定特征表现，但误诊率较高。结节型病灶为致密圆形或椭圆形肿块影，单发或多发，边界不清，与恶性肿瘤难以鉴别；弥散型病灶常为多个边缘模糊病灶影相连或融合成片，乳腺皮肤影弥漫性增厚，与炎性癌非常相似，同侧腋窝常可见肿大淋巴结影；硬化型病灶纤维化引起病灶处腺体密度均质增加，从而导致患侧密度高于健侧；同时纤维化继发Cooper's韧带回缩及乳头内陷征象。

• CT检查：鉴别原发性与继发性乳腺结核有指导意义，并可更广泛地显示胸壁胸膜及肺部的相关性病变。

• 细菌学：组织或脓液中找到结核菌是确诊乳腺结核的主要依据。但细菌学诊断阳性率较低，抗酸染色阳性并不能确诊。

• 病理学检查：病理学检查确诊是非常必要的，甚至在多数情况下，病理学检查更有价值。空芯针穿刺活检，若乳腺标本病理检查量示坏死性肉芽肿并伴有下列至少1项，乳腺结核便可确诊：发现干酪样坏死；组织学检测抗酸杆菌阳性；抗酸杆菌涂片或培养阳性；结核菌素试验阳性或在其他器官发现结核灶。

鉴别诊断

乳房内积乳性脓肿

需要与哺乳期乳腺炎鉴别，也多发生在哺乳期的妇女，表现为局部疼痛与肿块，但无局部红、肿、搏动性疼痛，也无发热、白细胞增高等全身表现，镜下乳腺导管扩张、积乳，伴有炎性细胞浸润，而乳腺结构破坏不明显或比较局限。

乳房皮肤丹毒

需要与哺乳期乳腺炎鉴别，比较少见，有局部皮肤的红、肿、热、痛，但病变沿浅表淋巴管分布，界限较清楚，疼痛较轻，而全身毒血症表现较为明显，乳房内一般无疼痛性肿块。

炎性乳癌

也好发于妊娠或哺乳期女性，而且两者有相似的临床表现，如两者均有乳房的红、肿、热、痛等炎症表现，但急性化脓性乳腺炎的乳腺实质内肿块明显，皮肤红肿相对较局限，皮肤颜色为鲜红。而炎性乳癌时皮肤改变广泛，往往累及整个乳房，其颜色为暗红或紫红色。显微镜下，炎症处乳腺导管上皮细胞增生、变性，会出现一定程度的不规则性，但与乳腺癌的肿瘤性导管还是容易鉴别。

导管内乳头状瘤

以黄色浆液性或浆液血性溢液为主要表现，乳管镜检查可见导管内隆起性病变。需要与导管周围乳腺炎相鉴别。

乳腺癌

PDM以肿块为表现时需要与乳腺癌相鉴别，PDM呈非脓肿性炎症改变时要与炎性乳癌相鉴别，需进行组织活检。

结节病

与GLM相鉴别，结节病发生在乳腺与GLM临床表现相似，但结节病是一种累及多系统的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，还有皮肤、眼的病变。为自限性疾病，大多预后良好，有自然缓解趋势。

治疗

哺乳期乳腺炎

治疗原则

治疗原则为保证充分休息，不中断母乳喂养，有效移出乳汁，合理使用抗生素、止痛药物，必要时适当补液，形成脓肿者，提倡微创治疗。

治疗方法

包括局部治疗、全身治疗、哺乳期乳腺脓肿、回乳的处理以及特殊情况下的母乳喂养。

局部治疗

主要目的是减轻局部水肿、有效排出淤积的乳汁，利于炎症消散。包括乳房按摩、物理治疗、药物治疗、乳头皲裂及疼痛的处理。

• 乳房按摩：可以排出淤积的乳汁，刺激泌乳反射，保持乳管通畅、减轻乳房肿胀。适用于任何情况引起的乳汁淤积及导管堵塞，但在乳房严重水肿时应避免局部直接按摩，应在乳腺导管走行的其他无肿胀区域进行适当力度按摩。婴儿吸奶前，先对乳房进行负压软化，按摩前注意洗手、保暖、力度适中。

• 物理治疗：包括吸乳器的使用、超声药物透入治疗。推荐电动吸乳器进行吸入，吸力适度，时间不宜过长。通过超声脉冲电导于患处进行治疗，适用于局部皮肤无破损者。

• 炎症区域的药物治疗：25%硫酸镁湿敷或3%高渗盐水湿敷，适用于局部红肿，禁用于皮肤破损处。

• 乳头皲裂及疼痛处理：每次排乳后母乳或羊脂膏外涂，母乳喂养时正确含接。伴有乳头红肿者，可口服抗生素治疗3~5天预防感染。若婴儿含接乳头时疼痛严重，无法继续哺乳时，应手法或吸乳器保证乳汁有效排出。

全身治疗

包括抗生素的使用、疼痛及发热的处理以及支持治疗。

• 抗生素治疗：抗生素使用指征：发病时症状较重，包括全身症状及局部症状。如局部明显红肿、压痛，体温高于38.5℃，血常规白细胞计数>12x10/L；乳头皲裂伴感染；症状轻微的乳腺炎，经保守疗法24~48h之内没有改善，或是病情进展，应使用抗生素；乳汁培养明确存在致病菌。在取得药物敏感试验结果前，使用耐酶青霉素类、头孢菌素一代、二代；在青霉素或头孢菌素过敏时，使用大环内脂类或林可胺类抗生素。其次，应根据致病菌检测及药物敏感试验，选用对婴儿无明显伤害的抗生素，足量、足疗程使用，局部体征消失、体温正常超过3天、白细胞计数恢复正常时停药。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，若经验性用药后患者症状、体征明显缓解时，继续足疗程使用至细菌培养阴性；若无明显好转，根据药敏试验选择抗生素，使用万古霉素、利奈唑胺或利福平抗感染。

• 疼痛及发热的处理：可使用热敷和冷敷等非药物治疗促进乳汁排出减轻疼痛。或使用对乙酰氨基酚或布洛芬等不影响继续哺乳的药物止痛。

• 支持治疗：保持水电解质平衡，及时纠正水电解质紊乱。

乳腺脓肿的处理

超声引导下脓肿穿刺冲洗术。大多数情况下，超声引导下的穿刺引流可以代替外科切开引流成功治愈乳腺脓肿。中央区乳腺脓肿首选穿刺治疗后，发现治疗效果不佳应尽早改为手术治疗，首选小切口置管冲洗引流术。

回乳的处理

当脓肿切开引流后，脓液污染乳头乳晕区域，无法继续母乳喂养；脓肿切开引流后发生乳汁漏，影响脓肿愈合；因产妇身体状况而不建议母乳喂养的，可进行回乳。可选择的药物有：口服或肌肉注射雌激素类药物；回乳过程应循序渐进，快速回乳易导致乳房过度充盈，进而导致乳腺炎的发生。

特殊情况下母乳喂养

即使母亲在使用烟草、酒精和药物的情况下，母乳喂养仍然是大多数婴儿最好的喂养方式，但是HIV感染者应避免母乳喂养。母亲为乙肝病毒感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效免疫球蛋白，继之以乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养。若母亲为巨细胞病毒感染或携带者，足月产婴儿可继续母乳喂养，但早产儿需暂停母乳喂养。母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质，需待乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养。

非哺乳期乳腺炎

治疗原则

1. 使用广谱抗生素控制急性炎症反应：在未知感染菌种和药敏结果之前，采用大剂量联合广谱抗生素治疗；获得药敏结果后，依药敏结果选用敏感的抗生素。

2. 预防NPM复发：重视个体化诊疗，根据病理学类型选择合适的药物，结合病变特点选择最适宜的手术方式。

3. 最大程度地保证乳房美观：改善生活质量手术切除的范围与美观应在不同术式中体现。

乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎

外科手术为主，局限性的肿块和外周型病灶可直接行肿块或区段切除手术治愈。在病变急性期应使用广谱抗生素联合甲硝唑控制炎症反应，手术宜在无明显急性炎症表现、肿块稳定且局限时进行。手术原则是必须完整充分切除病灶，术中应注意彻底切除所有肉眼可见的病变组织，尽可能保证阴性切缘，否则容易复发，合并有基础病变（如乳头内陷）应手术纠正；对反复发作形成窦道、病理学检查确诊为乳腺导管扩张症、导管周围乳腺炎的病人采用抗分枝杆菌治疗，治疗方案可选择异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，并根据药敏试验调整用药，疗程为9~12个月。

肉芽肿性小叶性乳腺炎

类固醇激素治疗为主：一般甲泼尼龙片起始剂量20mg/d，症状缓解可逐渐减量，直至症状完全缓解或稳定，治疗过程注意激素不良反应。手术原则同乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎。对于肿块局限者单纯的类固醇激素治疗可有效地避免手术且具有更好的美容效果。

难治性非哺乳期乳腺炎

表现为单个或多发乳腺脓肿，形成窦道及瘘管，多次治疗后仍反复发作，迁延不愈，应先明确病理学诊断。

病理学诊断明确为乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎时，可先尝试给予三联抗分枝杆菌药物，待病变局限或者瘘管闭合后视情况行肿物切除或瘘管切除术以减少复发。

对病理学类型明确的难治性肉芽肿性小叶性乳腺炎病人，使用甲氨蝶呤，待病灶缩小或稳定后联合手术治疗。

病理学诊断不典型时，多部位取材重复病理学检查，仍不能明确者可试行抗分枝杆菌联合类固醇激素治疗。对于多个瘘口或者瘘口与乳腺皮肤粘连严重形成较大包块者以及上述药物治疗效果不佳者，可行单纯乳房切除术。

医疗相关性乳腺炎症

所有乳房肿物切除术后和放疗后脓肿形成的脓肿均可行脓肿引流和抗生素治疗；一旦发生假体周围乳腺感染，通常要取出假体，在感染控制数月以后才可再重新植入假体，但不可保证不会再感染；对于新生儿乳腺炎，脓肿穿刺抽脓或切开引流均有效，很少复发，切口应该避开乳头下方的乳芽，并避免切除组织。

免疫功能低下患者乳腺炎症

对乳腺脓肿患者，应给予合理抗生素和脓肿引流治疗。

特异性乳腺炎症

• 乳腺结核者，应遵循抗结核化疗药物的治疗原则，采联合用药，建议治疗疗程为12个月，绝大多数可获得完全缓解，手术治疗慎重，仅在患者对抗结核药物治疗反应较差时，可采用保守的外科治疗。

• 乳腺梅毒感染者注意早期治疗，乳腺真菌感染者适当的抗真菌可取得良好治疗效果，但部分患者仍需手术治疗。

预防

哺乳期乳腺炎

预防急性哺乳期乳腺炎的发生应该从妊娠后期开始，至整个哺乳期结束。

1. 妊娠后期应每周清洗乳房、乳头至少2~3次，保持乳头清洁。

2. 若有乳头内陷者，应提前向外牵拉。使之突出、情况严重者应在怀孕前行乳头乳晕矫形手术。

3. 哺乳期应保持心情愉快，合理进食、适量营养，充足睡眠。

4. 哺乳应注意卫生，保持身体清洁，每次哺乳前后均应使用温热水洗净双手和乳房，尤其是乳头、乳晕，以免污染乳汁，防止细菌由乳头进人乳腺组织形成乳腺炎。

5. 按需哺乳，形成规律，养成正确的哺乳姿势和哺乳习惯。哺乳时应让婴儿将乳头及大部分乳晕含吮在口内，使之有效地吸吮，充分吸空双侧乳腺各叶内的乳汁。若乳汁有剩余，可用吸奶器吸空乳房以避免乳汁淤积，不要让婴儿含乳头睡觉，要预防和及时治疗婴儿口腔炎症。

6. 避免长时间婴儿含吮乳头，以免乳头皮肤发生破损、溃疡，若乳头已有破损、溃疡应暂停哺乳，并用吸奶器吸空乳汁，乳头可局部外涂红霉素软膏等治疗，创口愈合后继续哺乳。

7. 睡眠时应采用仰卧或侧卧位，怀抱婴儿及其他物品时均应避免压追乳房以免损伤乳腺导管以致排乳不畅，乳汁淤积。

8. 佩戴合适胸罩，穿着松紧适度内衣。

预后

• 哺乳期乳腺炎一般预后较好，经抗生素或切开引流等处理后可痊愈，少部分迁延不愈。

• 非哺乳期乳腺炎治疗后的复发风险为7%~50%，需定期对双侧乳房随访，但不会增加恶性肿瘤的风险。

历史

• 细菌的发现推动了对乳腺炎性疾病发病和对机体影响的认识。1870年Goodman和Benson研究了98例医院内感染的乳腺炎患者，发现金黄色葡萄球菌是急性乳腺炎的主要致病菌，1928年Alexander Fleming发现青霉素、1932年Gerhard Domagk发现磺胺使急性乳腺炎的治疗效果出现革命性改变，因金黄色葡萄球菌感染引起的急性乳腺炎的治愈率明显提高、死亡率显著降低。

• 1877年英国伦敦盖氏医院的外科医生Birkett首先报道乳腺导管扩张症的特征是乳晕下扩张的大导管内充满淤积的分泌物。1923年Joseph C.Bloodgood进步阐明扩张的大导管在乳晕区皮下常呈条状虫样肿物，称之为“静脉扩张物"；但美国认为属于纤维囊性乳腺病。1933年纽约纪念医院外科医生F.E.Adair指出：这些酷似癌症的乳块的标本中有大量浆细胞浸润，命名为浆细胞性乳腺炎，沿用至今。1941年C.D.L.Cromer和B.M.Dockerty曾称本病为粉刺样乳腺炎， 因扩张导管内常有灰色稠厚的脂质分泌物堵塞或溢出，犹如粉刺故名。1945年R.I.Payne等曾命名为闭塞性乳腺炎。1951年美国哥伦比亚大学哈琴逊首先命名为导管扩张症，一直沿用至今。1955年Atkins采用沿长轴切开乳腺导管瘘管；1968年Hodfield采用大导管切除术，适用于严重乳头溢液或复发性感染，尚未波及一个象限者，切除中央乳头导管；1989年Hughes提出，若有深度乳头内陷，乳头内陷必需矫正。1987年Bundred的资料表明辅助性抗菌药物如甲硝唑和抗生素如呋布西林等对外科手术起重要作用，能使伤口一期愈合，不需经过瘘管切除后开放性肉芽愈合。