不稳定型心绞痛

就诊科室

• 心血管内科或内科。

病因

基本病因

• 先发生冠状动脉粥样硬化，在此基础上粥样斑块破裂糜烂，发生血小板聚集、血栓形成、血管收缩等病理改变，心肌的供血明显减少。

诱发因素

• 感染；

• 甲状腺功能亢进；

• 心律失常；

• 低血压；

• 贫血；

• 低氧血症等。

症状

• 心绞痛的典型表现为前胸闷痛、压榨性疼痛，疼痛可放射到左肩、左上肢等部位。

• 不稳定型心绞痛的主要表现是严重的心绞痛，但老年女性和糖尿病人症状可能不典型。

主要症状

• 休息时或夜间发生心前区疼痛，常持续20分钟以上；

• 2个月内开始发生的心前区疼痛且较严重；

• 近期心前区疼痛逐渐加重，发作频率更高、持续时间延长；

• 疼痛放射到新的部位；

• 休息或舌下含服硝酸甘油，只能暂时缓解疼痛或不能完全缓解疼痛。

其他症状

• 出汗、皮肤湿冷；

• 恶心呕吐；

• 心悸；

• 呼吸困难。

检查

• 不稳定型心绞痛发作时的心电图对诊断有重要价值，心肌损伤标志物检测可辅助诊断。冠状动脉造影等检查根据病情需要选做。

• 体格检查

  • 听诊时可听到异常心音和心脏杂音，对辅助诊断和判断预后有作用。

• 心电图检查

  • 可帮助诊断，提示预后。症状发作时的心电图有重要诊断意义。

• 心脏损伤标志物检测

  • 通过检测心脏损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶-MB等水平，可排除其他类型的心绞痛，还可提示是否发生心肌损伤，对于辅助诊断和判断预后有重要作用。

• 冠状动脉造影检查

  • 属于有创检查，通过观察血管情况，可明确诊断、指导治疗、评价预后。

• 冠脉内超声显像和光学相干断层显像检查

  • 可以准确提供斑块分布、性质、大小和有否破溃及血栓形成等信息。

• 其他检查

  • 主要有胸部X线、心脏超声和放射性核素检查等。如医生需要更多的信息可能会进行。

诊断

• 医生根据缺血性胸痛典型症状，以及体格检查、心电图、心肌损伤标志物检测等检查结果，可以诊断不稳定型心绞痛。还会对危险程度进行分级，以便于制定治疗方案和判断预后。

诊断标准

• 症状

  • 休息或夜间发生的前胸闷痛、压榨性疼痛，不易缓解；疼痛新发且严重，或近期加重；伴有出汗、皮肤湿冷、恶心呕吐、心悸、呼吸困难。

• 体格检查

  • 听诊可闻及心脏杂音。

• 心电图表现

  • 有心肌缺血的表现

• 心脏损伤标志物检测

  • 肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶-MB数值升高。

危险程度

• Ⅰ级

  • 严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛。

• Ⅱ级

  • 亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）。

• Ⅲ级

  • 急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）。

鉴别诊断

• 稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等都可造成心绞痛，与不稳定型心绞痛容易混淆，但在严重程度、治疗和预后上有很大差别，因此必须尽快就医，医生通过心电图检查、心肌损伤标志物检测等可以鉴别。

治疗

• 不稳定型心绞痛具有潜在危险，治疗上主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防心肌梗死等急性事件发生。

一般治疗

• 卧床休息1～3天；

• 床边会有24小时心电监护，用来观察心肌缺血或心肌梗死，发现心律失常，及时发现危险状况；

• 呼吸困难者需要吸氧；

• 烦躁不安、疼痛剧烈者可能注射吗啡止痛。

抗心肌缺血治疗

• 可以减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作，常用的药物如下：

• 硝酸酯类药物

  • 心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油，如效果不佳，改用硝酸甘油或硝酸异山梨酯输液治疗。需注意随着药物剂量增加可能会出现头痛或低血压的副作用。

• β受体拮抗剂

  • 尽早使用该药，可降低心肌耗氧量，减少心肌缺血发作，预防心肌梗死发生。常用美托洛尔和比索洛尔。

• 钙通道阻滞剂

  • 如硝酸酯类药物及β受体拮抗剂用药后仍有胸痛、胸闷等不适症状，可选用此药，有效缓解心绞痛症状。

抗血小板治疗

• 抗血小板治疗的目的是抗血小板聚集，预防血栓形成。主要使用的药物有阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和磷酸二酯酶抑制剂。

• 抗血小板治疗的基础药物是阿司匹林，如无出血等禁忌证都需服用阿司匹林。如有胃肠道出血或消化道溃疡病史，可用吲哚布芬替代阿司匹林。

• 如无高出血风险等禁忌证，都需在服阿司匹林的基础上使用P2Y12受体拮抗剂，常用氯吡格雷及替格瑞洛。

• 在我国，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂选用替罗非班。

• 磷酸二酯酶抑制剂主要包括西洛他唑和双嘧达莫。

抗凝治疗

• 抗凝治疗是常规治疗，根据治疗策略以及缺血、出血事件风险选择不同药物。使用的药物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

• 普通肝素使用后需监测激活部分凝血酶时间，调整药物剂量。

• 低分子量肝素比普通肝素效果更佳、使用更方便、副作用更小。常用依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。

• 磺达肝癸钠是保守治疗出血风险增加时的首选抗凝药物。

• 比伐卢定多用于介入手术。

调脂治疗

• 尽早（24小时内）开始使用他汀类药物，有助于降低病死率和心肌梗死发生率。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

• ACEI可以降低心血管事件发生率。除外低血压或肾衰竭等禁忌证后，需在24小时内使用ACEI药物治疗，可用ARB药物代替。

手术治疗

• 病情严重时需要采用冠状动脉血运重建术治疗。

• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

  • PCI术可以疏通狭窄或闭塞的冠状动脉，是不稳定型心绞痛病人恢复心脏供血的重要方式。

• 冠状动脉旁路移植术（CABG）

  • 病情严重复杂者可采用冠状动脉旁路移植术进行治疗。

危害

• 不稳定型心绞痛可以造成严重胸痛，影响病人的生活。

• 不稳定型心绞痛未及时救治，可能发生急性心肌梗死或猝死，威胁生命。

预后

• 不稳定型心绞痛急性期，发生心肌梗死或死亡的风险高，经过治疗可以降低心肌梗死和死亡风险。但出院后需要长期药物治疗以预防心肌梗死。

预防

预防冠状动脉粥样硬化

• 避免过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷等；

• 合理膳食，少吃动物脂肪或油腻食物，每日摄入盐不要超过6克，高血压病人的食盐量应在每日4克以下；

• 戒烟限酒；

• 适度体育锻炼；

• 控制血压、血脂、血糖。

预防进展为心肌梗死

• 出院后应坚持长期应用药物治疗。