稳定型心绞痛

就诊科室

• 心血管内科或内科

病因

• 稳定型心绞痛发生的根本原因是心肌暂时性缺血缺氧，多为冠状动脉粥样硬化引起，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎、心肌桥等疾病引起。

• 体力劳动、情绪激动、饱餐、受寒、吸烟等为常见诱发因素。

症状

• 稳定型心绞痛的典型症状是发作性胸痛，典型疼痛的特点为：

• 诱发因素

  • 心绞痛发作常由体力劳动、情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟等情况也可诱发。

  • 疼痛多发生于劳力或激动等情况的当时，而不是在其之后。

  • 典型的稳定型心绞痛常在相似的情况下重复发生。

• 疼痛部位

  • 主要在胸骨体之后，也可波及心前区。

  • 可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

• 疼痛性质

  • 胸痛常为压迫、憋闷或紧缩感，也可有烧灼感，但与针刺或刀扎样疼痛不同，偶伴濒死感。

  • 部分患者仅感觉胸闷不适而非胸痛。发作时患者往往被迫停止原有的活动，直至症状缓解。

• 持续时间

  • 疼痛出现后常逐渐加重，多持续3～5分钟，一般不超过半小时。

• 缓解方式

  • 通常在停止原来诱发症状的活动后可立即缓解。

  • 舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物一般在几分钟内缓解。

检查

• 稳定型心绞痛主要通过体格检查、心电图、超声心动图、冠脉CTA（结合CT进行的一种冠状动脉成像技术），冠脉造影等进行确诊。

• 体格检查

  • 医生会对你的心脏进行听诊，了解是否有心率增快和异常心音。还会测量你的血压，了解是否有升高。

• 心电图

  • 心电图是常用的检查方法，对于诊断有重要作用。可以初步诊断是否存在心肌缺血。主要包括静息心电图、运动心电图和24小时动态心电图。静息心电图约半数患者表现异常包括：陈旧心梗表现、ST-T改变等，另一半患者常无法发现异常，需要进行运动心电图（有一定的风险）和24小时动态心电图。

• 超声心动图

  • 超声心动图可对心脏形态、结构等进行检查，了解是否存在心肌缺血，帮助诊断。静息超声心动图大多无异常表现，所以可能需要进行负荷超声心动图，帮助识别心肌缺血的范围和程度，对于诊断有重要意义。

• 放射性核素检查

  • 可判断心肌的血流灌注情况，还可了解心肌的代谢情况，但近年少用。

• 冠脉CTA

  • 适用于诊断依据并不十分充分且症状不典型的患者，近年来应用比较广泛，准确率较高，基本无创。

• 冠脉造影

  • 属于有创性检查，冠状动脉造影术目前仍然是诊断冠心病的“金标准”。可以明确冠状动脉病变的严重程度，有助于明确诊断和决定进一步治疗。

诊断

• 根据典型表现，结合体格检查、心电图、超声心动图、影像学检查等可做出诊断。

• 出现发作性胸痛等典型表现。

• 心绞痛发作时心电图出现ST段移位，发作结束后心电图ST段改变逐渐恢复。

• 超声心动图探测到坏死区或缺血区心室壁的运动异常。

• 放射性核素检查可见明显的灌注缺损心肌缺血区。

• 影像学检查发现狭窄性病变的部位。

鉴别诊断

• 稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征、心脏神经症、其他疾病引起的疼痛等疾病都可能会出现胸痛、胸闷等症状，与肋间神经痛和肋软骨炎等疾病多都可能出现胸痛等症状。因此，出现这些症状不能确定就是稳定型心绞痛，一定要及时就诊，医生会进行详细问诊、心电图、超声心动图、影像学检查等，进行诊断和鉴别诊断。

治疗

• 稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善患者症状，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期。主要治疗方法是休息、运动锻炼、药物治疗、血管重建治疗等。发作期和缓解期的治疗方法有所差异。

发作期治疗

• 休息

  • 发作时患者需要立刻休息，一般在停止活动后症状会逐渐消失。

• 药物治疗

  • 症状较严重时，需要舌下含服硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸酯制剂，可以降低心脏负荷和心肌耗氧，从而缓解心绞痛。

缓解期治疗

• 运动锻炼

  • 合理的运动可帮助提高运动耐量，减轻症状。患者需要每天进行有氧运动30分钟，每周运动不少于5天。

• 控制危险因素

  • 控制危险因素在缓解期治疗中非常重要，

  • 包括血糖、血脂、血压、吸烟等。同时，遗传因素也很重要，如果家族中有此类病人，需要更加严格控制各种危险因素，注意平时症状。

• 药物治疗

  • 改善缺血、减轻症状的药物：包括β受体阻断药、硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂等。

  • 预防心肌梗死，改善预后的药物：包括阿司匹林、氯吡格雷、调血脂药物，血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药等。

• 血管重建治疗

  • 包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术，适用于心肌梗死后、左心室功能不全、多支血管病变和（或）大范围心肌缺血、左主干病变以及药物治疗仍不能控制症状的患者。

危害

• 稳定型心绞痛的危害主要是影响日常生活，甚至危及生命。

• 影响日常生活

  • 体力劳动、情绪激动、饱食等可诱发稳定型心绞痛，出现胸痛等不适，影响日常生活。

• 危及生命

  • 可能会引起急性心肌梗死或猝死，危及患者生命。

预后

• 治疗后的效果主要与冠状动脉病变累及心肌供血的范围和心功能有关，总体来说，积极治疗可改善心绞痛症状，减少心绞痛发作频率，提高生活质量，并且有助于延缓疾病进展，防止出现心肌梗死。

预防

• 清淡饮食，一次进食不应过饱。

• 防寒保暖。

• 戒烟限酒。

• 调整日常生活与工作量，避免劳累。

• 减轻精神负担，保持心态平和。

• 保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度。

• 积极治疗原发病。