黄疸 （一种皮肤、黏膜、巩膜等被染成黄色的症状）

简介

海洋性贫血、新生儿溶血、病毒性肝炎、寄生虫病等多种疾病均可引起黄疸，根据病因不同，黄疸临床可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸以及先天性非溶血性黄疸。新生儿黄疸是新生儿期最常见的临床问题，超过80%的正常新生儿在出生后早期可有皮肤黄染的表现。不同类型的黄疸在病因、发病机制、临床表现有所不同，可通过血常规、生化、凝血功能、B超确诊并选择适宜的检查明确病情，选择相应的注射白蛋白、激素，抗病毒药物、手术等治疗方法。

定义

黄疸是指血清中胆红素升高致使巩膜、黏膜、皮肤发黄的症状和体征，其发生的主要原因是胆红素的代谢障碍引起的血清内胆红素浓度升高。

血清总胆红素浓度正常范围为1.7～17.1μmol/L，以非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB）为主。若血清总胆红素17.1~34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸称隐性黄疸或亚临床黄疸；若血清总胆红素>34.2umol/L，临床上即可发现黄疸，又称显性黄疸。

分类

1.按病因学分类

• 溶血性黄疸

• 肝细胞性黄疸

• 胆汁淤积性黄疸

• 先天性非溶血性黄疸

2.按胆红素性质分类

• 非结合型胆红素(UCB)增高为主的黄疸

• 以结合型胆红素(CB)增高为主的黄疸

病因

黄疸可根据病理生理学分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性3种类型与少见的先天性非溶血性黄疸，也是临床最常用的分类方法，不同类型的黄疸病因简介如下。

溶血性黄疸

1. 先天性溶血性贫血：遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、蚕豆病等。

2. 后天获得性溶血性贫血：①自身免疫性溶血性贫血。②同种免疫性溶血性贫血，如误输异型血、新生儿溶血。③非免疫性溶血性贫血，如败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

肝细胞性黄疸

病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒等。

胆汁淤积性黄疸

1. 肝外梗阻：常见于外科疾病，如胆管结石、胆管癌、胰头癌、胆管炎症水肿、胆道蛔虫、胆管狭窄等引起的梗阻。

2. 肝内梗阻：肝内胆管泥沙样结石、华支睾吸虫病、原发性硬化性胆管炎。

3. 肝内胆汁淤积：主要是因为胆汁排泄障碍所致，无机械性梗阻。常见于内科疾病，如毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期特发性黄疸等。

先天性非溶血性黄疸

Gilbert综合征、Crigler-Najiar综合征、Rotor综合征、Dubin-Johnson综合征。

胆红素的正常代谢

胆红素的代谢异常是黄疸的发病机制，因而有必要先了解胆红素的正常代谢。胆红素正常代谢代谢过程可分为非结合胆红素的来源与形成、运输，肝细胞对非结合胆红素的摄取、结合及排泄，胆红素的肠肝循环及排泄四个过程。

胆红素的来源与形成

正常人每天可生成胆红素250～360mg，其中80~85%由正常血液循环中衰老的红细胞降解、转化、还原而成，另外15%～20%的胆红素来源于其他途径，如骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝脏中含有亚铁血红素的蛋白质，被称为旁路性胆红素（bypass bilirubin）。

胆红素的运输

上述形成的胆红素为游离胆红素或非结合胆红素，具有脂溶性，能透过细胞膜，对组织细胞特别是脑细胞有毒性作用，但不溶于水，不能从肾小球滤出，所以不会出现在尿中。非结合胆红素可与血清白蛋白结合，经血液循运输至肝脏。

肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄

到达肝脏的非结合胆红素可被肝细胞摄取，进入肝细胞后，与胞浆载体蛋白Y和Z结婚，并被运送到肝细胞光面内质网的微粒体内。在葡萄糖醛酸转移酶的作用下，与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。结合胆红素为水溶性，可通过肾小球，增多时可从肾小球滤过，从尿中排出。结合胆红素可经由肝细胞的毛细胆管排出，并随胆汁进入胆道，最后排入肠道。

胆红素的肠肝循环及排泄

结合胆红素进入肠道后，在肠道细菌酶的作用下，分解还原为尿胆原。大部分尿胆原从粪便排出，称为粪胆原。小部分（10%～20%）尿胆原经肠道重吸收，通过门静脉回到肝脏，其中大部分会再转变为结合胆红素，又随胆汁经胆道排入肠内，这一过程称为“胆红素的肠肝循环”。从肠道重吸收的小部分尿胆原进入体循环，经肾脏排出体外。尿胆原被空气氧化后生成尿胆素，成为尿液主要色素。

发病机制

胆红素的代谢异常是黄疸的发病机制，依据胆红素的正常代谢，不同病因类型黄疸的胆红素异常代谢具有不同的特点。

溶血性黄疸

红细胞破坏增多，非结合胆红素形成增多，如果超出了肝细胞的摄取、结合和排泄的能力，最终会导致血液中的非结合胆红素潴留，超出正常水平。此时血清结合胆红素也可能有轻度增加，但其占比与正常血清结果相似。总胆红素的浓度通常低于85.5μmol/L。非结合胆红素增多，结合胆红素的形成会代偿性增多，排泄到肠道的结合胆红素也相应增多，从而尿胆原的形成增多。

肝细胞性黄疸

肝脏具有很强的代偿能力，轻度损害时可不出现黄疸，当肝细胞广泛损害时，则可发生黄疸。

受损的肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力下降，血中非结合胆红素潴留，超过正常水平。未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素，结合胆红素部分可从损伤的肝细胞反流入血中，部分由于肝内小胆管阻塞而反流入血中，故血中结合胆红素也增多，剩下的部分仍经胆道排入肠道。

从肠道重吸收的尿胆原因为肝脏损害而被转变为结合胆红素的部分减少，大部分经损伤的肝脏进入体循环并从尿中排出，故尿中尿胆原常增多；但肝内胆汁淤积较明显时，进入肠道的胆红素少，形成的尿胆原少，尿中尿胆原也可不增多，甚至减少。

胆汁淤积性黄疸

肝内外梗阻造成梗阻以上的胆管压力增高，胆管扩张，最终肝内小胆管及毛细胆管破裂，胆红素随胆汁流入血液，故血中结合胆红素增多，而非结合胆红素一般不升高。除此之外，肝内胆汁淤积是由于胆汁排泄障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成。血中结合胆红素增多，故尿胆红素阳性。由于胆红素肠肝循环部分或完全被阻断，故尿胆原减少，甚至消失。

先天性非溶血性黄疸

主要与肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷有关，临床上较少见。

临床表现

溶血性黄疸

皮肤粘膜多呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可见发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛等症状，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可出现急性肾衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外多伴有脾肿大。

肝细胞性黄疸

皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色，可能伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如乏力、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹腔积液、昏迷等等表现。

胆汁淤积性黄疸

皮肤粘膜多呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并伴见皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

先天性非溶血性黄疸

黄疸症状较轻，一般呈波动性。

伴随症状

• 寒战、发热：见于急性胆管炎、急性胆道梗阻、急性胆道感染、急性溶血、肝脓肿、败血症、钩端螺旋体病、大叶性肺炎及病毒性肝炎等。

• 上腹痛：多为右上腹阵发性绞痛，见于胆道结石、胆道蛔虫病及肝脓肿；右上腹持续性疼痛，见于急性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌等。

• 腰痛、血红蛋白尿：见于急性溶血。

• 乏力、恶心呕吐、食欲下降：多见于肝细胞性黄疸。

• 皮肤瘙痒、心动过缓：多见于胆汁淤积性黄疸。

• 肝肿大：见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、胆道梗阻、原发性或继发性肝癌、肝硬化。

• 脾肿大：见于病毒性肝炎、肝硬化、败血症、疟疾、淋巴瘤以及各种原因引起的溶血性贫血。

• 胆囊肿大：提示胆总管梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。

• 贫血貌、脾肿大：常见于慢性溶血性贫血。

• 腹水：常见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。

诊断

诊断要点

1. 年龄与性别：新生儿的黄疸主要以生理性黄疸、新生儿溶血性黄疸、新生儿败血症及先天性胆道闭锁等为主；儿童与青少年时期出现的黄疸要考虑先天性与遗传性疾病，其次为病毒性肝炎；中年以后的黄疸多见于胆道结石、肝硬化、原发性肝癌等疾病；老年人的黄疸多考虑肿瘤、胆结石。原发性胆汁性肝硬化、胆道系统疾病导致的黄疸多见于女性，原发性肝癌、胰腺癌导致的黄疸多见于男性。

2. 病因与诱因：输血后早期出现黄疸与误输异型血有关，晚期出现的黄疸则与输血引起的病毒性肝炎有关。其次，食用鲜蚕豆及毒蕈，服用氯丙嗪、甲基睾酮等药物及接触锑剂、氟烷等毒物均有可能导致黄疸。

3. 既往史及家族史：有无溶血家族史、病毒性肝炎及肝硬化病史，有无胆道结石史、酗酒史、血吸虫病史等。

4. 病程：黄疸病程较短，急性起病者常见于急性病毒性肝炎、急性中毒性肝炎、胆石症、急性溶血等疾病；病程较长者见于慢性溶血、肝硬化、肿瘤等疾病；黄疸进行性加重者，见于胰头癌、胆管癌、肝癌等；黄疸波动较大者常见于总胆管结石等。

检查要点

排除食物或药物所致的黄染

过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等食物，或服阿的平、呋喃类等药物，均引起皮肤黄染。但食物所致的黄染，主要发生在手掌或足底皮肤，一般不表现为巩膜和口腔黏膜黄染；药物所致的黄染可见巩膜黄染，但以角膜缘周围最明显，离角膜缘越远黄染越浅。

体格检查

观察患者的巩膜、黏膜和皮肤黄疸的严重程度及分布，贫血面容等贫血的体征、有无蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等表现。重点对腹部进行检查，注意肝脏、脾脏质地有无异常，是否存在肿大、压痛、结节等，胆囊有无肿大、压痛及墨菲征阳性表现，注意有无移动性浊音。

实验室及其他检查

（1）血常规：明确患者是否存在溶血性疾病、红细胞生成异常等血液系统疾病。

（2）生化检查：鉴别胆红素升高以非结合型为主还是以结合型为主，是否同时合并肝细胞损伤。肝细胞性黄疸应注意肝功能、甲胎蛋白等；胆汁淤积性黄疸应注意血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶有无升高。

（3）凝血功能检查：通过给予维生素K是否能够纠正INR升高，判断是否存在梗阻性黄疸或中至重度肝细胞疾病伴合成功能受损等情况。

（3）血涂片、Coombs试验、血浆游离血红蛋白检查：检查血液中是否存在破损红细胞，用于溶血性疾病的诊断。

（4）病毒性肝炎血清学检测：辅助病毒性肝炎的诊断。

影像学检查

（1）腹部超声：评估肝胆形态、胆道是否存在占位及脾脏和胰腺的情况。

（2）腹部平片：了解是否存在胆道结石、胰腺钙化等病变。

（3）胆道造影：了解是否存在胆道结石、狭窄、肿瘤等异常情况，判断是否存在胆囊收缩功能异常或胆管扩张。

（4）逆行胰胆管造影（ERCP）：观察护肤去及乳头部是否存在病变，明确胆管梗阻的具体部位，了解胰腺有无病变。

（5）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：明确诊断肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸，了解胆道阻塞的部位、程度及范围。

（6）腹部CT：了解是否存在腹部病变，有助于发现肝外梗阻。

（7）磁共振胰胆管丞相（MRCP）：明确胆管系统的形态结构，明确诊断梗阻性黄疸的胆道扩张情况。尤其适合超声或CT有阳性发现但不能明确诊断的患者。

（8）肝穿刺活检：明确诊断黄疸及是够存在感浸润性病变或肿瘤。

鉴别诊断

溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸三种黄疸鉴别

按照病因学分类是临床最实用的分类方法，三种黄疸鉴别要点如下表。

生理性黄疸与病理性黄疸

病理性黄疸，也称真性黄疸，生理性黄疸，也称假性黄疸；临床上需要治疗的是真性黄疸，即病理性黄疸，生理性黄痘始终是排除性诊断。

新生儿黄疸是新生儿期最常见的临床问题，超过80%的正常新生儿在出生后早期可有皮肤黄染的表现。通常认为，一般情况良好，足月儿最晚不超过2周、早产儿最晚不超过3~4周可消退，每日血清胆红素升高＜85μmol/L或尚未达到相应胎龄及相应危险因素下的光疗干预标准者属于生理性黄疸。同时也根据不同胎龄和生后小时龄，以及是否存在高危因素来评估和判断。影响新生儿黄疽的高危因素包括溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。

成人真假黄疸鉴别如下表。

就诊科室

该症状多与消化内科疾病有关，一般就诊于消化内科，肝胆外科或肝病科。若确定感染肝炎病毒应前往传染病科就诊。患者病情严重紧急时亦可于急诊就诊。

若新生儿出现黄疸应在新生儿科就诊。

治疗

急症治疗

心电监护、建立静脉通路、采集血液化验、腹部影像学胆道梗阻。

一般治疗

1）补充足够的热量及维生素、必需氨基酸及脂肪酸。

2）无论何种原因所致黄疸，患者均需休息。向病人解释有关黄疸的知识及注意事项，鼓励病人树立信心，度过黄疸期。

对因治疗

1. 溶血性黄疸：应根据血红蛋白水平予红细胞输注。若考虑存在自身免疫性溶血，可予免疫球蛋白，若无糖皮质激素使用禁忌，也可考虑应用；对于血栓性微血管病，可视病情及经济能力行血浆置换、输注丙种球蛋白。

2. 肝细胞性黄疸：对于可能患有病毒性肝炎的黄疸患者，应及早隔离，其生活用品、注射器等均应妥善处理，防止交叉感染；伴有肝功能受损的患者，可在医生指导下酌情使用保肝药物，如解毒剂：还原型谷胱甘肽；降酶抗炎类：甘草酸类（类激素作用，改善组织学和降酶)；退黄利胆类：腺苷蛋氨酸(防治胆汁淤积)；肝细胞保护剂：水飞蓟素（稳定肝细胞膜)；膜修复剂：多烯磷脂酰胆碱（促进肝细胞膜再生)；微循环改善剂：前列地尔（增加肝脏血供)；若胆红素明显升高，可考虑行胆红素吸附或人工肝治疗。

3. 药物性或中毒相关：避免进一步接触相关药物或毒物，视病情考虑是否行连续性肾脏替代治疗(CRRT)或血液灌流等治疗。

4. 寄生虫相关：在对症支持基础上需加用针对性杀虫药物。

5. 新生儿黄疸：光照治疗使胆红素化学结构发生改变易溶于水，由肾脏排出，是降低血清胆红素最简单有效的疗法；静脉注射免疫球蛋白、供给白蛋白、苯巴比妥等药物治疗也是有效的疗法；大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗换血疗法。

6. 皮肤瘙痒：注意皮肤清洁，每天用温水洗浴或擦浴，局部可擦用炉甘石洗剂等止痒剂或按医嘱口服抗胆胺类止痒药物、剪短指甲，以免搔破皮肤。

7. 外科治疗：如肿瘤、结石引起胆道阻塞时采用手术治疗。需尽快解除梗阻，如ERCP取石术、鼻胆管引流、胆道支架、十二指肠支架等，或介入留置经PTCD/PTBD等引流管，或外科手术处理。胆道梗阻者常合并胆系感染，易进展为感染性休克，需积极抗感染治疗。对肝内胆汁淤积者，可考虑使用口服促胆汁排泄药物，如熊去氧胆酸(优思弗)。

8. 中医治疗：该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

预后

黄疸为不同疾病的共同症状及体征，不同疾病预后完全不同。

对于溶血性贫血患者来说，遗传性溶血性贫血经过治疗大多可得到有效控制；获得性溶血性贫血经去除病因后可治愈或长期控制；药物性及酒精性肝病，在去除病因及治疗后一般可治愈；慢性病毒性肝炎通过抗病毒治疗，可延缓或阻止疾病进展；自身免疫性肝炎得到有效治疗后，可长期保持良好的生活质量，10年生存率在90%以上；若肝脏疾病进展至肝硬化阶段，则生存率随着疾病进展逐年下降。

流行病学

黄疸一般不具有传染性，新生儿黄疸是新生儿期最常见的临床问题，超过80%的正常新生儿在出生后早期可有皮肤黄染的表现。

历史

《黄帝内经》（《素问·平人气象论》）明确了黄疸主症：溺黄赤、安卧者，黄疸。以食如饥者胃疸……目黄者，曰黄疸”。

《伤寒论》中把黄疸将作简称作“发黄”，对发黄出现的症状描述则为身黄、目黄、面黄、小便不利或难、腹微满、不能食而胁下满痛。且对小便不利尤其重视，如“小便不利者，必发黄”；“若小便自利者，不能发黄”。

光疗作为预防重度高胆红素血症和胆红素脑病有效且安全的方法，应用于新生儿黄疸治疗已有长期的历史。1956年英国护士Ward观察到放置在阳光下患黄疸的早产儿，被照射区域的皮肤比被尿布遮挡的皮肤要白得多，从而引起了光照对新生儿黄疸的治疗作用的关注。1957年Richard等人首次提出了血清胆红素光敏感性，开启了新生儿黄疸光生物学领域的研宄。1958年学者Cremer首次将光疗应用于新生儿黄疸的治疗。至此之后，光疗逐渐被广泛应用于新生儿重度高胆红素血症和胆红素脑病的预防和治疗中。