偏头痛 （一种出现反复轻度或重度头痛的慢性疾病）

简介

偏头痛是一种常见的原发性头痛，在女性中多见，女性患者是男性的2～3倍，多在青春期起病，少数在成人后或儿童期起病。患病率为5%～10%，常有遗传背景。长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约22%。中国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2994亿元。正确诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊，可靠的体格检查以及必要的辅助检查（如脑部CT、磁共振）作出判断，其中详细和准确的病史采集对偏头痛的诊断至关重要。治疗包括药物治疗（如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、佐米曲普坦等）和非药物治疗，大多数偏头痛患者的预后良好。

分类

2018年国际头痛协会（International Headache Society，IHS）发布了《国际头痛分类-第三版》（ICHD-3），将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型。

无先兆偏头痛

又称为普通型偏头痛，是最常见的偏头痛类型，约占80%。多数患者的发作具有一致性，有前驱期、头痛期和恢复期症状。

常与月经有明显的关系。

有先兆偏头痛

也称为典型偏头痛，约占偏头痛患者的10%，特征是在头痛前出现持续5～20分钟（不超过60分钟）的能完全恢复的局灶性神经功能损害症状。

• 典型先兆偏头痛：为最常见的先兆偏头痛类型。

• 脑干先兆性偏头痛：也称基底型偏头痛，先兆症状明显源自脑干。

• 偏瘫性偏头痛：临床少见。

• 视网膜性偏头痛：视觉仅局限于单眼，且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状。

慢性偏头痛

偏头痛每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上。

偏头痛并发症

包括慢性偏头痛、偏头痛持续状态、无梗死的持续先兆、偏头痛性脑梗死、偏头痛先兆诱发的痫样发作。

很可能的偏头痛

包括很可能的无先兆偏头痛、恒可能的有兆偏头痛、很可能的慢性偏头痛。

可能与偏头痛相关的周期综合征

包括反复胃肠功能障碍（周期性呕吐综合征、腹型偏头痛），良性阵发性眩晕、良性阵发性斜颈。

病因

诱发因素

食品：如葡萄酒、巧克力、奶酪等。

药物：包括口服避孕药、钙离子拮抗剂、西洛他唑、血管扩张剂如硝酸甘油等。

物理因素：暴晒、冷风、噪声、汽油等特殊气味。

其他因素：过劳、应激以及应激后的放松、睡眠过度或过少、禁食、剧烈运动、紧张、情绪不稳等。

危险因素

遗传因素：偏头痛具有遗传易感性，约60%的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。家族性偏头痛呈高度外显率的常染色体显性遗传。

神经细胞的兴奋性紊乱：与神经系统兴奋性相关的基因突变与偏头痛的常见类型有关，提示偏头痛与大脑神经细胞的兴奋性紊乱相关。

内分泌和代谢因素：该病女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病。

发病机制

偏头痛的发病机制尚不十分清楚，形成了多种学说：

血管学说

该学说认为偏头痛是原发性血管疾病，由血管舒缩功能障碍引起。颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，随后颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生。颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛支持这一理论。但是，新近的多个影像学研究包括氙CT脑血流成像、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）及磁共振功能成像（fMRI）等证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张。血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。

神经学说

该学说认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病。偏头痛先兆是由皮质扩展性抑制（CSD）引起。CSD 是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以2～5mm/min 的速度向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血量减少；两者均不按照脑动脉分布扩展，而是按大脑皮质细胞构筑模式进行，向前扩展一般不超越中央沟。CSD能很好地解释偏头痛先兆症状。另外，5-羟色胺（5-HT）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体激动剂或部分激动剂起作用，这提示神经功能紊乱参与偏头痛的发作过程。

三叉神经血管学说

颅内痛觉敏感组织的周围神经纤维随三叉神经眼支进入三叉神经节，或入第1、2颈神经（C₁、C₂）后根至C₁、C₂脊神经节，然后发出神经纤维至三叉神经血管复合体，换元后发出神经纤维，经脑干交叉后投射至丘脑。当三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加。这些活性物质作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛，还可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环。5-羟色胺（5-HT）受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经血管复合体和丘脑腹后内侧核的5-HT受体，终止偏头痛急性发作；CGRP受体拮抗剂微量渗入三叉神经血管复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递。提示三叉神经血管复合体与丘脑的神经功能紊乱也参与偏头痛的发病。

视网膜-丘脑-皮质机制

偏头痛是一种与感觉模式失调有关的疾病，如偏头痛患者在发作前后对声、光、触觉和嗅觉敏感。对盲人偏头痛的研究发现从视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一。

流行病学

偏头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰。Goad（2002）在美国和西欧调查一年，人群中偏头痛总患病率为11%。其中男性约为6%，女性为15%～18%。偏头痛的终生患病率为18%。全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约22%。中国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2994亿元。

临床表现

无先兆偏头痛

• 前驱期：患者可有疲乏、情绪不稳或反复哈欠等表现。

• 头痛期：头痛具有特征（单侧性、搏动性），并易伴随有多种症状。一些患者在发作期还可有其他症状，如颈背部胀痛、头面部反常疼痛、头晕或眩晕、腹泻、注意障碍等情况。

• 恢复期：可有疲乏、抑郁、欣快、食欲改变等表现。

有先兆偏头痛

有先兆偏头痛表现，一次发作全过程有4期：

• 前驱期：前驱症状约有不到半数患者在发病前一天可有兴奋或倦意、多打哈欠、小便减少、反应迟钝、少语、畏光、畏声、嗅觉过敏等，通常这些症状不明显。

• 先兆期：视觉症状是最常见的先兆症状，如视野中心部位暗点或淡黑影、暗区有闪光点，也有细小盲点，逐渐扩大为C形的盲区，闪烁的锯齿形线条，偏盲者少见，视觉症状历时20~30分钟。其次有肢体麻木和感觉异常，这种先兆以上肢为多见，由手开始扩散到上肢，也历时5~20分钟。

• 发作期：先兆症状消失后即出现颅内外动脉的扩张。搏动性头痛，大多偏于一侧，但也有两侧，其中以一侧为主的疼痛常见。颞浅动脉搏动增强，面色苍白、畏光、畏声、恶心、出汗、喜静卧。严重者有呕吐或腹泻。历时1小时余或数天。若持续数日头痛不缓解，称为偏头痛持续状态。

• 发作后期：头痛消失，大多感到筋疲力尽、嗜睡，极少数患者变得欣快、多尿。发作间期无症状，数周或数月后再发作。

常为偏头痛前驱的儿童周期综合征

可视为偏头痛等位症，临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛 伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕。发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。

偏头痛并发症

慢性偏头痛：偏头痛会随着病程延长而发生性质转变，其发作逐渐频繁，达到每月头痛时间超过15天，连续3个月或3个月以上，且每月至少有8天的头痛具有偏头痛性头痛特点，并排除药物过量引起的头痛，可考虑为慢性偏头痛。

偏头痛持续状态：明确的偏头痛患者，若一次极其严重的发作持续时间超过72小时（无论是否因服药或睡眠有短时缓解），称为偏头痛持续状态。

无梗死的持续先兆：指典型的先兆症状持续超过1周，影像学检查未见梗死。

偏头痛性脑梗死：若先兆症状持续超过60分钟，必须进行神经影像学检查，可能发现相应部位的梗死，称为偏头痛性脑梗死。

偏头痛先兆诱发的痫性发作：指在典型先兆发作期或之后1小时内发生的典型的癫痫发作。

检查诊断

诊断标准

无先兆偏头痛的诊断标准

A.符合B～D标准的头痛至少5次发作。

B.头痛持续4～72小时。

C.至少符合下列4项中的2项：

①单侧；

②搏动性；

③中重度头痛；

④日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动（如：行走或上楼梯）。

D.发作过程中，至少符合下列2项中的1项：

①恶心或呕吐；

②畏光和畏声。

E.不能用ICHD-3（国际头痛分类-第三版）中的其他诊断更好地解释。

有先兆偏头痛的诊断标准

A.至少有2次发作符合B和C。

B.至少有1个可完全恢复的先兆症状：

①视觉；

②感觉；

③言语和（或）语言；

④运动；

⑤脑干；

⑥视网膜。

C.至少符合下列6项中的3项：

①至少有1个先兆持续超过5分钟；

②2个或更多的先兆连续发生；

③每个独立先兆症状持续5～60分钟；

④至少有1个先兆是单侧的；

⑤至少有1个先兆是阳性的；

⑥与先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛。

D.不能用ICHD-3（国际头痛分类-第三版）中的其他诊断更好地解释。

慢性偏头痛的诊断标准

A.符合B和C的头痛（偏头痛或紧张型头痛样头痛）每月发作≥15天，持续3个月以上。

B.符合无先兆偏头痛诊断B～D标准和（或）有先兆偏头痛B标准和C标准的头痛至少发生5次。

C.头痛符合以下列任何1项，且每月发作大于8天，持续时间大于3个月：

①无先兆偏头痛诊断标准的C和D；

②有先兆偏头痛诊断标准的B和C；

③患者所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角类药物缓解。

D.不能用ICHD-3（国际头痛分类-第三版）中的其他诊断更好地解释。

检查项目

影像学检查

脑部CT或磁共振检查（MRI）：对病史和表现典型者，CT或MRI可能会发现一些非特异性的改变，头MRI可以发现白质病变（多位于皮质下和后部）。可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。

偏头痛残疾评估问卷和头痛影响测评量表

在对偏头痛患者的诊断评估中，必须注重疾患对患者的睡眠、情感即功能等的全面影响，可使用偏头痛残疾评估问卷和头痛影响测评量表等。

鉴别诊断

治疗

治疗目的：减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。

非药物治疗

非药物治疗主要是加强宣教，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式（如规律的运动与作息、限制葡萄酒、红酒摄入等），寻找并避免各种偏头痛诱因。

药物治疗

急性发作期的治疗药物

急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生。主要有非特异性药物治疗、特异性药物治疗。

非特异性药物

常用药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其复方制剂。

• 对乙酰氨基酚：可有效缓解偏头痛急性发作症状，但仅对轻中度头痛发作有效。

• 布洛芬：可有效缓解偏头痛症状。

• 双氯芬酸：可有效缓解偏头痛急性发作症状。主要不良反应有出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等。对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。

• 萘普生：可有效缓解偏头痛急性发作症状。主要不良反应有出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等。对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。

• 阿司匹林：可有效缓解偏头痛急性发作症状。不良反应有可引起消化系统疾病、出血、过敏等。

• 对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂：对乙酰氨基酚合用咖啡因可在2小时内有效缓解偏头痛症状。主要不良反应有肝脏和血液毒性、心悸等，对于严重肝肾功能不全患者禁用。

• 吲哚美辛：可有效缓解偏头痛急性发作期症状。主要不良反应有出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等。对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。

特异性药物

主要包括曲普坦类和麦角类制剂药物。

• 曲普坦类：为偏头痛中、重度急性发作的一线治疗药物。国际已批准的曲普坦类药物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦、依来曲普坦、夫罗曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫罗曲普坦可用于月经性偏头痛患者的急性发作期治疗和短期预防性治疗。曲普坦类药物在急性发作期应尽早使用，并密切观察使用曲普坦类药物可能出现的不良反应（四肢感觉异常、恶心、发冷、头晕、乏力、胸痛、潮红、嗜睡、冠状动脉痉挛、严重高血压、血清素综合征等）。禁用于偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、短暂性脑缺血发作、脑卒中、严重的外周血管疾病、缺血性肠病、心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、预激综合征及难治性高血压等）及严重肝肾功能不全的患者。

• CGRP受体拮抗剂：CGRP是一种广泛分布于中枢和外周神经系统得神经肽，具有舒张血管和调节神经元兴奋性的作用，偏头痛发作期患者血浆CGRP水平显著升高。CGRP受体拮抗剂通过阻断CGRP与其受体结合进而降低三叉神经血管系统活性，终止偏头痛急性发作。药物使用期间，需要注意监测肝功能及其可能出现的不良反应（恶心、嗜睡、罕见的严重过敏反应等），过敏患者禁用。

• 选择性5-HT_1F受体激动剂：用于偏头痛急性期治疗。不良反应主要为中枢神经系统抑制（头晕，镇静）、疲劳、感觉异常、恶心、肌肉无力、驾驶障碍等，有时也会出现幻觉、欣快等。应谨慎与酒精、大麻或其他中枢神经抑制剂合用，摄入后8h内禁止驾驶。

其他治疗药物

甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃动力药可有效治疗与偏头痛发作相关的恶心呕吐，并有助于其他口服治疗药物的吸收。巴比妥类镇静药虽可促使患者镇静、入睡，缓解头痛，但因镇静剂有成瘾性，应尽量避免使用。

预防性治疗

治疗目的

偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛程度及缩短持续时间，提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。

治疗指征

①通过避免诱因并且使用急性治疗药物后，偏头痛发作仍明显影响患者的生活质量；

②急性治疗失败或不耐受，存在药物过度使用或禁忌证；

③不伴失能的偏头痛发作每月≥4次，伴轻微失能的偏头痛发作每月≥3次，伴严重失能的偏头痛发作每月≥2次；

④特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、先兆持续时间＞60分钟的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛发作时间持续72小时以上）；

⑤患者希望减少发作次数。

治疗药物

• β受体阻滞剂：可有效预防偏头痛，常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。使用β受体阻滞剂时应注意出现的不良反应（心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低等），对该类药物过敏、哮喘、心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓等患者禁用。

• 抗癫痫药：主要包括丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）、托吡酯和左乙拉西坦。丙戊酸盐对发作性偏头痛有效，不良反应包括疲乏、震颤、肝损伤、血细胞异常、低钠、体重增加、脱发、精神异常、胎儿畸形等。丙戊酸盐禁用于急慢性肝炎、其他严重肝病和妊娠期女性，育龄女性服用时需关注其对生殖系统的不良反应；托吡酯对发作性偏头痛有效，常见不良反应为感觉异常、食欲减退、体重下降、睡眠障碍及认知障碍等；左乙拉西坦对发作性偏头痛可能有效，常见不良反应包括乏力、嗜睡、头晕、眩晕、震颤、精神异常、消化道症状等，对该药或同类药过敏的患者禁用。

• 钙离子拮抗剂：常用药物包括氟桂利嗪、维拉帕米。氟桂利嗪预防发作性偏头痛的效果与普萘洛尔相当。氟桂利嗪常见不良反应为镇静、体重增加、抑郁、腹痛及锥体外系症状等，并可诱发帕金森综合征，其风险随年龄、存在共病、暴露剂量和暴露时间而增加。对该药或同类药物过敏、抑郁、急性脑出血性疾病等患者禁用。维拉帕米不良反应为便秘、下肢水肿、房室传导阻滞。

• 抗抑郁药：包括阿米替林、文拉法辛。阿米替林可缓解50%的发作性偏头痛，尤其适用于早醒、觉醒次数增多的患者。常见不良反应为口干、嗜睡、便秘及体重增加等，对该药或同类药过敏、近期有心肌梗死发作史、青光眼、尿潴留等患者禁用；文拉法辛可能会减少偏头痛的发作频率，不良反应为多汗、口干和恶心等，对该药或同类药过敏、同时服用单胺氧化酶抑制剂等患者禁用。

• 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：主要药物有坎地沙坦、赖诺普利。坎地沙坦对发作性偏头痛有一定的预防作用，不良反应主要表现为头晕和疲倦。对该药或同类药过敏、严重肝肾功能不全或胆汁淤滞患者、孕妇或有妊娠可能得妇女等禁用；赖诺普利显著减少偏头痛的天数和降低头痛严重程度，常见不良反应有咳嗽、头昏、头痛、心悸、乏力等症状。对该药或其他同类药物过敏、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴有肾动脉狭窄患者以及妊娠中期或末期3个月妇女等禁用。

• 其他药物：主要包括镁剂、核黄素、辅酶Q10。镁剂有多种剂型，如柠檬酸镁、苹果酸镁、甘氨酸镁、氧化镁等，不良反应有腹泻、胃肠激惹等。对该药或其他同类药物过敏、心脏病、胃肠疾病和肝肾功能不全等患者禁用；核黄素的不良反应有皮肤瘙痒、麻痹、流鼻血、灼烧感、男性乳房增大和女性月经增多等，对该药或其他同类药物过敏、肝肾功能不全等患者禁用；辅酶Q10的不良反应有食欲减退、恶心、腹泻、心悸、皮肤瘙痒和过敏性红斑等，对该药或同类药物过敏、肝肾功能不全等患者禁用。

中医治疗

中药：研究证明相比于纯西药治疗，中医治疗的效果显著，不良反应少。头痛宁可以有效治疗偏头痛，比西药单纯治疗效果好，与西药合用可能取得更好的效果。

针灸：中医学认为头为诸阳之会，脏腑经络气血皆汇聚于头，以经络理论为基础的针灸治疗偏头痛往往起效迅速，因而容易被广大患者接受。一般应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗，效果往往更佳。

推拿：对偏头痛有一定疗效。头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛。

心理治疗

放松疗法：主要目的为降低身体各种系统的激活及促进身体放松。

认知治疗：通过指导患者更好地处理与头痛相关的应激反应及其他伴随心理疾患来治疗反复发作的头痛。

物理治疗

经颅磁刺激（TMS）：是一种新兴生物刺激技术，其原理是利用时变磁场产生感应电流，以此影响大脑皮层神经元电活动、血流量和新陈代谢，作为一种主动干预大脑功能的手段，在临床应用中具有较好的安全性和耐受性。可作为偏头痛治疗的辅助手段应用于临床，并有望取代或部分取代镇痛药物的使用。

预防

偏头痛是无法根治但可以有效控制的疾患。保持健康的生活方式（如规律的运动与作息、限制巧克力、奶酪、葡萄酒、红酒摄入等），注意避免各种头痛诱发因素（如口服避孕药、紧张、情绪不稳等），对预防有重要意义。

预后

大多数偏头痛患者的预后良好。

偏头痛症状可随年龄的增长而逐渐缓解，部分患者可在60～70岁时偏头痛不再发作。

历史

偏头痛是一古老疾患。早在3000年前就有人对此病进行过描述。2500年前由古希腊名医希波克拉底命名为偏头痛，沿用到现在。

1985年，Barker将平面线圈置于头顶运动皮质代表区，发现手部肌肉抽动，并通过小指外展肌表面电极记录到运动诱发电位（MEP），这种设备后来被称为经颅磁刺激（TMS）。相较于经颅直流电刺激，TMS具有安全无创、无痛苦、操作简便等特点，故其迅速取代电刺激，成为评估皮质功能、研究神经系统疾病病理生理机制的重要工具。