贫血 （红细胞疾病常见临床综合征）

简介

贫血特有的症状和体征是由于组织缺氧所致。发病机制可概括为红细胞生成不足或减少、红细胞破坏过多和失血三类。

贫血常用的分类方法有三种，根据红细胞的形态可分为正细胞性、大细胞性及小细胞低色素性贫血；根据病因和发病机制可分为红细胞生成不足、红细胞破坏过多及红细胞丧失过多所致的贫血；根据骨髓增生情况可分为增生性贫血和增生不良性贫血。

皮肤黏膜苍白是贫血最常见和最显著的客观体征，一般以观察指甲、手掌皮肤皱纹处以及口唇黏膜和睑结膜等较为可靠。疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力衰退和思想不集中等，都是贫血早期和常见的症状，贫血严重时可有低热、皮肤干枯和毛发缺少光泽，并可出现下肢浮肿。

根据临床表现和实验室检查结果可以对贫血作出诊断，如全血细胞计数检查、骨髓检查等；但贫血的病因诊断更为重要，因此详尽的病史采集、全面有序的体格检查以及贫血的发病机制检查能够有效地帮助作出完整的贫血诊断。

贫血病因不同，治疗也应因病而异。病因治疗是贫血治疗的关键所在。所有贫血都应该在查明病因的基础上进行治疗，才能达到标本兼顾，最终治愈的目的；其中输血是贫血的对症治疗措施，补充造血所需的元素或因子、给予造血生长因子或造血刺激药物等均为贫血常见的治疗手段。

定义

贫血准确定义应是全身循环红细胞总量的减少。但由于检测条件和技术限制，定义为外周血单位容积内血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）和血细胞比容（Hct）低于该地区相同年龄和性别人群参考区间下限的一种症状。

分类

临床常用的贫血分类主要为：按病因和发病机制、按血细胞形态学变化和按骨髓增生程度分类。不同分类法各有特点，临床常将病因及发病机制和形态学分类相结合应用，对贫血进行诊断。

• 根据红细胞的形态分为正细胞性、大细胞性及小细胞低色素性贫血；红细胞平均体积（mean cell volume，MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（mean cell hemoglobin，MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（mean cell hemoglobin concentration，MCHC）是常用的分类指标。

• 根据病因和发病机制分为红细胞生成不足红细胞破坏过多及红细胞丧失过多所致的贫血；

• 根据骨髓增生情况分为增生性贫血（见于溶血性贫血、失血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血等）和增生不良性贫血（见于再生障碍性贫血、肿瘤骨转移等）。

• 根据贫血进展速度分为急、慢性贫血。

• 根据Hb浓度分为轻度、中度、重度和极重度贫血。

病因和发生机制

贫血不是一种独立的疾病实体，而是继发于多种疾病的临床综合征，其特有的症状和体征是由于组织缺氧所致。发病机制可概括为红细胞生成不足或减少、红细胞破坏过多和失血三类。

红细胞生成不足或减少

红细胞的生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血微环境及调节因子和造血原料。

红细胞生成起源于多能造血干细胞（pluripotent hematopoietic stem cell）；骨髓基质细胞提供了红细胞生成的微环境；红细胞生成素（ervthropoietin，EPO）是最主要的调节因子，作用于红系定向祖细胞（committed progenitor）水平，促进红细胞生成；蛋白质、脂类、维生素及微量元素都是必不可少的造血原料。红细胞生成不足的常见机制有：

1. 骨髓衰竭：包括造血干祖细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA） 、纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell anemia，PRCA）及范可尼贫血（Fanconi anemia，FA）。

2. 无效造血（ineffective hematopoiesis）：包括获得性和遗传性无效造血，前者如骨髓增生异常综合征（mvelodysplastic syndrome，MDS），后者如先天性红系造血异常性贫血（congenital dvservthropoietic anemia）。

3. 骨髓抑制：如肿瘤放射治疗或化学治疗造成造血细胞的损伤。

4. 骨髓浸润：如血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移可直接造成骨髓有效造血组织的减少。

5. 造血调节因子异常：如慢性肾衰竭所致的EPO合成减少，慢性病贫血时肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等造血负调控因子及铁代谢调节因子（hepcidin）的增多。肾功能不全体或状能减肝病等均可因产生EPO不足而导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的TNF、IFN、炎症因子等造血负调控因子，故也会抑制造血，导致贫血。研究发现hepcidi是调节饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素，贫血和低氧时其分泌减少，促进红细胞对铁的利用，然而，感染和炎症细胞因子诱导hepcidin分泌使血浆中游离铁浓度减低，导致铁利用障碍。慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）即属此类。

6. 造血微环境异常：造血微环境由多种基质细胞成分、大分子生物活性物质、微循环、神经内分泌因子及其之间的复杂网络构成，为造血干细胞分化、发育、增殖和成熟提供必需的条件和场所。因无法模拟体内造血微环境的复杂体系，故对其在贫血发病中的确切意义所知甚少，但在某些贫血如再生障碍性贫血的发病中可能有一定的作用。

7. 造血物质缺乏：叶酸和（或）维生素B₁₂缺乏导致细胞DNA合成障碍，引起巨幼细胞性贫血。铁是合成血红蛋白的重要物质，铁缺乏可造成缺铁性贫血。

红细胞破坏过多

此类贫血的共同特点是红细胞寿命缩短，称为溶血性贫血（hemolytic anemia）。红细胞破坏主要涉及红细胞内在和外在两种机制：

1. 红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均可造成其寿命缩短。

2. 红细胞外在因素：基本可分为免疫相关性和非免疫相关性。前者主要是通过体液免疫抗体介导红细胞破坏所致的一类溶血性贫血。后者包括多种非免疫因素，如物理（机械、温度等）、化学（化学毒物、药物、代谢和生物毒素等）和生物（微生物感染）等因素所致的溶血性贫血。

失血

包括急性和慢性失血。急性失血主要造成血流动力学的变化，而慢性失血才是贫血最常见的原因。

贫血的病因和发病机制复杂多样，有时是多因素叠加的结果。

临床表现

不论贫血是由什么原因引起的，它的临床表现都有共性，其症状和体征是由于贫血造成血液携氧能力减弱，而使机体各系统功能异常所致。贫血的临床表现取决于：

• 贫血的程度；

• 贫血的速度；

• 机体对缺氧的代偿能力和适应能力；

• 患者的体力活动情况。

一般表现

皮肤黏膜苍白是贫血最常见和最显著的客观体征，一般以观察指甲、手掌皮肤皱纹处以及口唇黏膜和睑结膜等较为可靠。疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力衰退和思想不集中等，都是贫血早期和常见的症状，贫血严重时可有低热、皮肤干枯和毛发缺少光泽，并可出现下肢浮肿。

神经系统

头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中是贫血常见的症状。其中有些是贫血导致脑组织缺氧所致，有些是急性失血性贫血引起血容量不足或血压降低所致，有些是严重的溶血引起高胆红素血症或高游离血红蛋白血症所致，有些是引起贫血的原发病（如白血病中枢神经系统浸润）所致，甚至可能是贫血并发颅内或眼底出血所致（如再生障碍性贫血）。肢端麻木可由贫血并发的末梢神经炎所致，特别多见于维生素B₁₂缺乏性巨幼细胞贫血。小儿患缺铁性贫血时可哭闹不安、躁动甚至影响智力发育。

皮肤黏膜

苍白是贫血时皮肤、黏膜的主要表现，其机制主要是贫血通过神经体液调节引起有效血容量重新分布，为保障重要脏器（如脑、心、肾、肝、肺等）供血，相对次要脏器（如皮肤、黏膜）则供血减少；另外，由于单位容积血液内红细胞和Hb含量减少，也会引起皮肤、黏膜颜色变淡。粗糙、缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤、黏膜的另一类表现，这除了与贫血导致皮肤、黏膜供血减少和营养不足有关外，还可能与贫血的原发病（如叶酸、维生素B₁₂缺乏、缺铁以及自身免疫病等）有关。溶性贫血（特别是血管外溶血性贫血）可引起皮肤、黏膜黄染，某些造血系统肿瘤性疾病引起的贫血可并发皮肤损害（如绿色瘤等）。

呼吸系统

轻度贫血，由于机体有一定的代偿和适应能力，平静时呼吸次数可能不增加；活动后机体处于低氧和高二氧化碳状态，刺激呼吸中枢，进而引起呼吸加快加深。重度贫血时，即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸。另外，贫血的并发症和引起贫血的原发病也可能影响呼吸系统，如再生障碍性贫血合并呼吸道感染、白血病性贫血引起呼吸系统浸润、红斑狼疮性贫血并发“狼疮肺”、长期反复输血导致“含铁血黄素肺”等，均可引起相应的肺部症状、体征和X线表现。

循环系统

急性失血性贫血时循环系统的主要表现是对低血容量的反应，如外周血管的收缩、心率的加快、主观感觉的心悸等。非失血性贫血由于血容量不低，故循环系统的主要表现是心脏对组织缺氧的反应：轻度贫血时，安静状态下可无明显表现，仅活动后有心悸、心率加快；中重度贫时，无论何种状态均可出现心悸和心率加快，且贫血愈重，活动量愈大，心脏负荷愈重，症状愈明显；长期贫血，心脏超负荷工作且供血不足，会导致贫血性心脏病，此时不仅有心率变化，还可有心律失常、心脏结构异常，甚至心功能不全。多次输血导致“血色病”，也会引起心功能不全和心率、心律的改变。某些引起贫血的原发病累及心脏和血管，也会出现相应的改变。

消化系统

凡是能引起贫血的消化系统疾病，在贫血前或贫血同时可有原发病的表现。某消化系统以外的疾病可引起贫血，也可同时累及消化系统。贫血本身可影响消化系统，出现功能甚至结构的改变，如消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能减低、消化不良，出现腹部胀满、食欲减低、大便规律和性状的改变等。长期慢性溶血可合并胆道结石和（或）炎症。缺铁性贫血可有吞咽异物感。钩虫病引起的缺铁性贫血可合并异嗜症。巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌乳头萎缩、牛肉舌、镜面舌等。

泌尿系统

肾性贫血在贫血前和贫血同时有原发肾疾病的临床表现。血管外溶血出现胆红素尿和高尿胆原尿；血管内溶血出现游离血红蛋白和含铁血黄素尿，重者甚至可发生游离血红蛋白堵塞肾小管，进而引起少尿、无尿、急性肾衰竭。急性重度失血性贫血可因血容量不足而致肾血流量减少，进而引起少尿甚至无尿，持续时间过长可致肾功能不全。

内分泌系统

孕妇分娩时，因大出血，贫血可导致垂体缺血坏死而发生希恩综合征。长期贫血会影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，会改变EPO和胃肠激素的分泌。某些自身免疫病不仅可影响造血系统，且可同时累及一个甚至数个内分泌器官，导致激素分泌异常。

生殖系统

长期贫血会使睾丸的生精细胞缺血、坏死，进而影响睾酮的分泌，减弱男性特征；对女性，贫血除影响女性激素的分泌外，还可因合并凝血因子及血小板量或质的异常而导致月经过多。

免疫系统

所有继发于免疫系统疾病的贫血病人，均有原发免疫系统疾病的临床表现。贫血本身也会引起免疫系统的改变，如红细胞减少会降低红细胞在抵御病原微生物感染过程中的调理素作用，红细胞膜上C3的减少会影响机体的非特异性免疫功能。贫血病人反复输血会影响T细胞亚群。某些治疗贫血的药物能改变病人的免疫功能。

血液系统

外周血的改变主要表现在血细胞量、形态和生化成分上，某些情况下还可合并血浆或血清成分的异常。血细胞量的改变首先是红细胞减少，相应的Hb、血细胞比容减低以及网织红细胞量的改变，其次是有时合并白细胞或血小板量的异常（包括白细胞分类的异常）。血细胞形态的改变包括大、小、正细胞性贫血，以及异形红细胞和异形白细胞、血小板。红细胞生化成分的异常有两方面：一是红细胞内合成较多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），以降低Hb对氧的亲和力，使氧解离曲线右移，组织获得更多的氧；二是因贫血种类不同而异的改变，如红细胞膜、酶、Hb的异常以及某些贫血时并发的白细胞和血小板质的改变。血浆或血清成分的改变多见于浆细胞病性贫血（M蛋白增多及钙、磷水平变化等）、溶血性贫血（游离Hb增高、结合珠蛋白降低、血钾增高、间接或直接胆红素增高等）、合并弥散性血管内凝血的贫血（血浆各类凝血因子、纤溶成分均发生异常）、肝病性贫血和肾性贫血（低蛋白血症和代谢产物累积）等。造血器官的改变主要在骨髓，不同类型的贫血，骨髓有核细胞的多寡（即增生度）不同，不同病因或不同发病机制的贫血，其骨髓粒、红、单核、巨核、淋巴细胞系各阶段的形态、比例、位置、超微结构、组化反应、抗原表达、染色体核型、癌基因重排、过度表达以及体外干祖细胞集落培养等情况可能千差万别；造血系统肿瘤性疾病所致的贫血可能还会合并肝、脾、淋巴结肿大；溶血性贫血可能合并肝或脾大；骨髓纤维化症和脾功能亢进性贫血合并脾大。

其他

贫血患者有时伴发低热，如无病因可寻，则可能与贫血的基础代谢升高有关。若体温超过38.5C，则应查找致热病因如感染等。溶血性贫血常伴有黄疸。血管内溶血出现血红蛋白尿和高血红蛋白血症，可伴有腹痛、腰痛和发热。

检查诊断

根据临床表现和实验室检查结果，不难对贫血作出诊断，但贫血的病因诊断更为重要，详尽的病史采集、全面有序的体格检查以及贫血的发病机制检查能够有效地帮助作出完整的贫血诊断。

诊断标准

贫血多用自动血细胞分析仪测算外周血中的红细胞数量和血红蛋白浓度，测量的正常值因年龄、性别、地区（尤其是海拔高低）的不同而略有不同。

中国诊断贫血的标准为：

• 男性成人Hb<120g/L

• 女性成人Hb<110g/L

• 孕妇Hb<100g/L

但由于中国地域广大，各地区的正常值参考范围略有不同。

注：*正常范围有轻度改变，决定于检测仪器的类型和应用地点、年龄、海拔高度等。

①MCV（fl）=Hct（%）x10/RBC计数（x10/L）；②MCH（pg）=Hb（g/L）/RBC计数（x10/L）；③MCHC=Hb/Hct

病史

详细的病史采集可为查寻贫血病因提供有价值的线索。除常规病史内容外，询问范围应包括发病形式、发病时间及病程、饮食习惯、既往用药、职业、毒物或化学物暴露、出血倾向或出血史、慢性系统病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容的重要性进行分别评估和综合分析。

问诊要点：

• 贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状。

• 有无急慢性出血、黑便和酱油色尿史，女性是否月经过多。

• 营养状况、有无偏食、体重减轻，有无消化系统的疾病，如消化性溃疡、胃癌和痔疮等。

• 有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史，如果有应仔细询问环境有害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等。

• 家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史。

• 幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史，如钩虫、蛔虫感染等。

• 有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤病史。

体格检查

全面而有序的体格检查对贫血的病因诊断极有帮助。其中皮肤黏膜检查的内容包括颜色、有无改变、有无黄疽、出血点及结节或斑块、皮疹、溃疡、毛发及指甲的改变及出血性体征。其他检查内容还包括舌乳头是否正常；胸骨有无压痛；浅表淋巴结、肝、脾有无肿大，腹部有无肿块等。

皮肤黏膜苍白可大致反映贫血的程度。黄疸提示溶血性贫血。应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾肿大。肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。心脏杂音可由贫血引起，但应排除可能的器质性病变。神经系统检查应包括眼底。脊髓后索和侧索变性体征提示维生素B₁₂缺乏和恶性贫血。

实验室检查

全血细胞计数

原称血常规检查，为诊断贫血提供依据并可判断贫血的程度及受累细胞系。应包括网织红细胞计数（reticulocyte count）以判断红细胞生成活性。综合红细胞参数（MCV、MCH及MCHC等）及网织红细胞百分比和血涂片形态学提供的信息，有助于初步确定追查贫血病因的方向。

红细胞参数（MCV、MCH 及MCHC）反映红细胞大小及Hb改变为贫血的病理机制诊断提供相关线索。Hb测定为贫血严重程度的判定提供依据。网织红细胞百分比间接反映骨髓红系增生（或对贫血的代偿）情况。外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。

骨髓检查

有助于判断贫血的病因及机制，包括穿刺涂片和活检。涂片分类反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。骨髓检查提示贫血时注意造血功能高低及造血组织是否出现肿瘤性改变，是否有坏死、纤维化或大理石变，是否有髓外肿瘤浸润等。依据骨髓检查评价病人造血功能时，必须注意骨髓取样的局限性，一个部位骨髓增生减低或与血常规结果矛盾时，应做多部位骨髓检查。

溶血性贫血的红细胞生成明显活跃，髓细胞/红细胞比例可以倒置。再生障碍性贫血的骨髓造血活性全面降低，非造血细胞增多。白血病和其他血液系统恶性肿瘤的骨髓出现相应的肿瘤细胞，正常造血受到抑制。骨髓铁染色是评价机体铁储备的可靠指标。环形铁粒幼细胞见于铁粒幼细胞性贫血（sideroblastic anemia）。与骨髓穿刺相比，骨髓活检在有效造血面积评估、异常细胞浸润和分布以及纤维化诊断上更有优势。须注意骨髓取样的局限性，当结果与病情矛盾时，有时需多部位骨髓检查。

贫血的发病机制检查

包括缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；巨幼细胞贫血的血清叶酸和维生素B₁₂水平测定及导致此类造血原料缺乏的原发病检查；失血性贫血的原发病检查；溶血性贫血的红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或PNH克隆等检查；骨髓造血功能衰竭性贫血的造血细胞质异常（如染色体、抗原表达、细胞周期、功能、基因等）、T细胞调控（T细胞亚群及其分泌的因子）、B细胞调控（骨髓细胞自身抗体）检查，以及造血系统肿瘤性疾病和其他系统继发贫血的原发病检查。

其他

尿液分析应注意胆红素代谢产物和潜血。血尿可能是肾脏或泌尿道疾病本身疾病本身的表现，也可能是血小板减少或凝血障碍所致。血红蛋白尿是血管内溶血的证据。大便潜血阳性提示消化道出血。

就诊科室

急诊科、血液科

治疗

贫血病因不同，治疗也应因病而异。下列仅为贫血的一般处理原则，宜区别对待。

病因治疗

病因治疗是贫血治疗的关键所在。所有贫血都应该在查明病因的基础上进行治疗，才能达到标本兼顾，最终治愈的目的。

支持治疗

输血是贫血的对症治疗措施，但因副作用和并发症较多，故应严格掌握适应证。慢性贫血血红蛋白低于60g/L和急性失血超过总容量的30%是输血的指证。应采用去除白细胞的成分输血。其他支持治疗包括纠正患者的一般情况及有效控制感染和出血等。反复输血继发铁过载者应予以祛铁治疗。

补充造血所需的元素或因子

因缺乏造血元素或因子所致的贫血，在合理补充后可取得良好疗效，如缺铁性贫血，维生素B₁₂或叶酸缺乏导致的巨幼细胞性贫血在补充相应造血元素后，可迅速改善病情。维生素B₁₂或铁在正常机体有一定的储备，只有在其耗竭后才发生贫血。因此，治疗此类贫血时应注意补足储备，以免复发。

造血生长因子或造血刺激药物

肾性贫血红细胞生成素生物合成减少，是红细胞生成素治疗的适应证。此外，红细胞生成素对某些慢性病贫血亦有一定疗效。雄激素有刺激骨髓造血和红细胞生成素样的效应，对慢性再生障碍性贫血有效。

免疫抑制剂

适用于发病机制与免疫有关的贫血。糖皮质激素是自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）或纯红细胞再生障碍性贫血的主要治疗药物。抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白和环孢素可用于再生障碍性贫血特别是重症患者的治疗。环磷酰胺、霉酚酸酯等也常用于免疫抑制治疗。

单克隆抗体

抗人CD20单克隆抗体可用于自身免疫性溶血性贫血的二线治疗。抗人补体蛋白C5单克隆抗体显著改善了经典型阵发性血红蛋白尿患者的疗效。

异基因造血干细胞移植

适用于骨髓造血功能衰竭或某些严重的遗传性贫血如重型再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及镰状细胞贫血等。干细胞来源首选人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相合的血缘或非血缘供者的外周血或骨髓。

脾切除

脾脏是红细胞破坏的主要场所。某些贫血是脾切除的适应证，包括遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、内科治疗无效的自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进等。

基因治疗

对于某些遗传性因素导致的贫血，基因治疗是有潜力的治疗方法。