真菌性角膜炎

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病因

• 真菌性角膜炎在热带、亚热带地区发病率高，有超过105种真菌可引起眼部感染，主要由镰孢属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属四大类组成。

• 前三种为丝状真菌，其引起的角膜感染多见于农民或户外工作人群，外伤是最主要的诱因，其他诱因包括长期使用激素、抗生素等。

• 念珠菌属酵母菌感染多继发于已有眼表疾病或全身免疫力低下者。

症状

• 有眼部植物性外伤史、角膜接触镜佩戴或角膜手术史、全身或局部长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂病史。

• 起病缓慢，眼部眼红、眼痛、流泪，可有不同程度视力下降。角膜浸润灶呈白色或灰色，致密，外观干燥而表面欠光泽。

检查

• 真菌性角膜炎的诊断需进行眼部检查以及实验室检查。

眼部检查

• 角膜浸润灶呈白色或灰色，致密，外观干燥而表面欠光泽，呈牙膏样或苔垢样外观，表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白色隆起病灶（菌丝苔被），有时在角膜病灶旁可见伪足或卫星样浸润灶。溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟，或抗原抗体反应形成的免疫环。前房积脓，呈灰白色，黏稠或呈糊状。

实验室检查

• 实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊，涂片检查是早期快速诊断真菌感染的有效方法，随病变进展，不同部位重复刮片可提高阳性率。

• 常用方法有角膜刮片革兰氏染色和吉姆萨染色，氢氧化钾能溶解非真菌杂质而显示真菌菌丝，若10%～20%氢氧化钾湿片刮片及培养均为阴性，而临床又高度怀疑者，可考虑作角膜组织活检，角膜刮片或组织培养阳性是诊断真菌感染的最可靠依据，同时可鉴定真菌菌种。

• 真菌培养，可使用血琼脂培养基、巧克力培养基、马铃薯葡萄糖琼脂培养基和沙氏葡萄糖培养基。

• 免疫荧光染色、PCR技术也用于真菌角膜炎的诊断。

• 角膜共焦显微镜，作为非侵入性检查手段可在疾病早期阶段直接发现病灶内的真菌病原体。

诊断

• 根据角膜植物损伤史，结合角膜病灶的特征，可做出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。

鉴别诊断

• 典型的真菌性角膜炎需与细菌性角膜炎、病毒性角膜炎区别。

• 细菌性角膜炎一般起病急，常有角膜创伤或戴接触镜史，眼部症状重，结膜睫状或混合性充血，病变早期角膜上出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物，病原学可确诊。

• 病毒性角膜炎通常有反复发作病史，角膜树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征可以诊断。实验室检查有助于诊断。

治疗

• 一般采用局部抗真菌药物治疗，禁用糖皮质激素。严重者需角膜手术移植手术治疗。

药物治疗

• 局部使用抗真菌药物治疗，如多烯类（那他霉素、两性霉素B）、唑类（氟康唑）、嘧啶类。

• 一般根据临床特征和角膜刮片结果确诊为真菌感染即可开始药物治疗，根据真菌培养结果应进一步调整用药。感染明显控制后可逐渐减少使用次数，如果病情较重，可增加其他给药方式，可结膜下注射，也可全身使用抗真菌药物静脉滴注。

• 同时仔细观察临床特征，评估疗效，药物起效体征包括疼痛减轻、浸润范围缩小、卫星灶消失、溃疡边缘圆钝等。

• 对并发虹膜睫状体炎者，应使用阿托品滴眼剂或眼膏散瞳，不宜使用糖皮质激素。

手术治疗

• 即使诊断明确、用药及时，也有患者病情不能控制，这可能和致病真菌侵袭性、毒性、耐药性以及患者伴发的炎症反应强烈有关，此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。

• 原则上感染没有到达后弹力层者，应首先考虑板层角膜移植。

• 一旦药物治疗无效且感染深达全层、角膜感染穿孔、角膜板层移植后复发，即行穿透性角膜移植。

危害

• 真菌性角膜炎可并发真菌性虹膜炎、瞳孔膜闭、继发性青光眼。此外，严重者可导致并发性白内障、真菌性眼内炎及角膜溃疡穿孔。

预后

• 一般轻度、中度真菌性角膜炎可治愈，但重度者致盲率极高。

预防

• 避免眼部植物性外伤、正确佩戴角膜接触镜、避免全身或局部长期使用广谱抗生素、糖皮质激素。

• 有角膜病灶及时就诊，早期正确诊断和治疗。