直肠脱垂 （一种肛肠疾病）

简介

直肠脱垂根据脱垂程度，分为不完全性脱垂和完全性脱垂两种。此外，若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。临床上直肠脱垂通常是指直肠外脱垂。直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关，如幼儿发育不良、便秘、多次分娩、内痔、直肠息肉等。

直肠脱垂在人群中的发病率为0.5%，其中女性约为男性的6倍。各种年龄均可发病，但多见于小儿、老人、经产妇及体弱的青壮年。婴幼儿直肠脱垂以非手术治疗为主；成人的不完全性脱垂可采用硬化剂注射治疗及黏膜切除术，完全性直肠脱垂原则上以手术治疗为主，同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素。直肠脱垂术后复发的发生率为2%～60%，影响复发的因素包括初次手术方式、手术技巧和患者因素。积极治疗引起腹压增高的原发病，避免负重远行，每天进行提肛运动锻炼，多食新鲜水果和蔬菜等是预防直肠脱垂的方法。

世界上最早对直肠脱垂及其还纳方面的记载见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》，西汉时期的《神农本草经》首先提出了“脱肛”病名，元朝的《丹溪心法》归纳了此病的病因，明朝的《景岳全书》对此病的病因病机有了详细的描述，在治疗上以中药口服、中药外洗、针灸敷贴等保守疗法为主，后续随着现代医学的发展，对直肠脱垂的病因病机有了进一步的认识，出现了多种手术疗法。

命名

直肠脱垂的记述首见于《五十二病方》，称其为“人州出”，隋《诸病源候论·俯病诸候》将其命名为“脱肛”，谓“脱肛者，肛门脱出也”。

分型

直肠脱垂根据脱垂程度，分为不完全性脱垂（部分性脱垂）和完全性脱垂两种。此外，若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。

不完全性脱垂

为直肠下端黏膜与肌层分离，且向下移位形成皱襞，故又称黏膜脱垂或不完全性脱垂。其脱出组织较少，长度为2~5cm，可以是部分黏膜或全圈黏膜下脱，可呈放射状排列。脱垂部分为两层黏膜，与肛门之间无沟状隙。

完全性脱垂

是直肠全层脱出，严重时直肠和肛管均翻出肛门外。脱出组织多，长度常超过8cm，形状呈宝塔状，黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部分为两层折叠的肠壁组织。

病因

致病因素

直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关。

• 解剖因素：幼儿发育不良、营养不良者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌肉或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，从而使直肠易于向下移位脱出。

• 腹压增加：如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。

• 其他：内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发不完全性脱垂。

发病机制

直肠脱垂的发病机制主要存在两种学说：

• 滑动性疝学说认为：1912年由Moschcowitz提出，该学说认为直肠脱垂的发生发展实际是疝的发生过程。起初是直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷在直肠前壁向下通过盆底而形成疝，当腹压增大时，直肠前壁随这个凹陷的加深向下滑动，通过直肠壶腹，逐渐脱出到肛门外。

• 肠套叠学说：1968年由Broden和Senll-man提出，认为直肠脱垂是由直肠、乙状结肠相连接处出现肠套叠而引起，正常时该连接处固定于骶骨岬附近，固定点受伤后，套叠可反复发生，直肠部分被推压逐渐向下移位，乙状结肠部分亦被牵拉下移，最终脱出肛门形成直肠脱垂。有较多的学者同意此学说。如Theuerkanf用特殊的X线活动摄影术，发现直肠脱垂首先发生在乙状结肠和直肠的交界固定点处，进一步证实了肠套叠学说的正确性。

流行病学

发病率

据统计，直肠脱垂在人群中的发病率为0.5%，其中女性约为男性的6倍。

人群分布

各种年龄均可发病，但多见于小儿、老人、经产妇及体弱的青壮年。成人发病者大多是完全脱垂，且女性较多，并常伴有肛门功能不良。女性的发病高峰是70岁，男性好发于40岁甚至小于40岁。

病理生理学

不完全性脱垂病理改变为直肠下段黏膜层与肌层之间结缔组织松弛，黏膜层下移。完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠黏膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死。肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂。

直肠脱垂的典型病理解剖特点包括：①Dorglas陷凹加深；②直肠与骶骨岬分离，呈垂直状态；③乙状结肠冗长；④肛提肌分离；⑤肛门括约肌松弛。

临床表现

主要症状

主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。内脱垂可无明显症状，偶尔在行钡剂灌肠检查时发现。

其他症状

可伴有排便异常、肛门分泌物、出血、坠胀及瘙痒等。

并发症

长期反复脱垂，可引起神经损伤并导致肛门失禁，还可能出现水肿、绞窄坏死、皮肤湿疹等并发症。

检查诊断

诊断原则

直肠脱垂的准确诊断基于完整的病史收集、全面的体格检查及必要的辅助检查。完整的病史收集除记载直肠脱垂相关症状外，还要注意有无合并肛门失禁、便秘、尿失禁及盆腔脏器脱垂等症状。

患直肠脱垂者，如果就诊时未确认直肠脱垂，可提供直肠脱垂的照片或录像资料给医生，也可配合检查，如蹲位做用力排粪动作，医生若发现直肠脱出，即可做出直肠脱垂诊断。

检查项目

体格检查

体格检查主要采用侧卧位、膝胸位或蹲位。如蹲位检查时，被检查者下蹲后用力屏气做排便动作，使直肠脱出。

• 不完全性脱垂患者可见圆形、粉红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈现不规则的圆环形；黏膜内脱垂时，指诊感觉直肠内充满黏膜，无正常空虚感。

• 完全性直肠脱垂患者可见直肠全层自肛门脱出，呈同心环状皱褶，部分患者脱出直肠还纳后呈洞状肛门。完全性直肠脱垂患者的脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚，尤其是在直肠的系膜侧。个别病例因腹腔内容物（如小肠）可脱入低位的腹膜返折区域，因此可表现为不对称的肿物。当肛管并未返折脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。

辅助检查

• 排粪造影检查：可发现查体时未发现的脱垂，有助于直肠脱垂的诊断。同时，还可发现其他并存的病理改变如膀胱脱垂、阴道穹窿脱垂、盆底下降及盆底腹膜疝等。完全性直肠脱垂患者排粪造影检查时可见到近端肠道套入远端直肠内。

• 结肠镜：少数情况下，肠道肿瘤可导致直肠脱垂，需根据结直肠肿瘤筛查指南行结肠镜检查予以排除。对于发现并存有较大直肠多发性息肉的患者，建议行肠镜下病理活检。

• 直肠肛管测压：有41.0%的直肠脱垂患者存在肛门括约肌功能障碍。直肠肛管测压能够评估患者肛门括约肌功能、盆底肌肉协调状态、直肠顺应性及直肠肛门抑制反射等。对于合并便秘以及肛门失禁的患者，直肠肛管测压是外科术式选择的重要依据之一。结合阴部神经终末运动潜伏期检测，可预测术后肛门失禁的风险，若肛门压力下降与神经传导减慢，提示预后不良。

• 阴部神经终末运动潜伏期检测：临床应用较少。有研究认为，该检测能够预测直肠脱垂合并肛门失禁患者术后症状改善情况，神经传导延长（神经损伤）可能预示术后肛门失禁风险，可为外科术式选择提供依据。

其他检查

• 直肠肛门指检：有助于判断有无肛管直肠肿物和评估肛门括约肌以及肛提肌功能。不完全性脱垂患者直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。完全性直肠脱垂患者指诊时见肛门口扩大，肛门括约肌松弛无力。

• 量表评分：对于首次就诊的患者建议完善标准化量表，包括便秘评分（如Wexner便秘评分系统）和肛门失禁评分（如Wexner肛门失禁评分系统）等。

• 精神心理评估：对于合并明显精神障碍的直肠脱垂患者，临床建议进行精神心理评估之后再确定治疗方案，有严重精神障碍者慎行手术治疗。

鉴别诊断

直肠脱垂需与内痔脱出、直肠息肉、晚期肛管直肠癌、肛管皮肤缺损或痔环切术后引起的黏膜外翻等鉴别。

内痔脱出

为痔核脱出，一个或多个，痔核之间有正常凹陷的黏膜，常伴便血，括约肌有力，可鉴别。

直肠息肉

多见于儿童，脱出的息肉一般为单个，有蒂，头圆，表面光滑，质韧，可活动，易出血。

晚期肛管直肠癌

可脱出肛门外，呈菜花状，质脆，易出血，活检可鉴别。

肛管皮肤缺损或痔环切术后

多为手术损伤，肛管皮肤缺损，黏膜外翻，无脱出、括约肌无力症状。

治疗

婴幼儿直肠脱垂以非手术治疗为主；成人的不完全性脱垂可采用硬化剂注射治疗及黏膜切除术。成人的完全性直肠脱垂原则上以手术治疗为主，同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素。

一般治疗

• 婴幼儿直肠脱垂有自愈的可能。

• 直肠复位：便后立即将脱出直肠复位，取俯卧或侧卧位，复位后用胶布固定双臀等。

• 去除病因：成人应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。

• 皮肤护理：注意皮肤护理，以避免肛周皮肤的浸渍。

• 改变饮食和生活方式：饮食和生活方式的改变，可改善便秘症状，从而减少直肠脱垂的发生和程度的加重。提高膳食中的纤维素，保证每日足够的摄水量，是改善排粪的主要方法。

药物治疗

对于发生直肠脱垂而不宜或无法接受手术治疗的患者，在饮食方式及排粪锻炼无效的情况下，可在局部麻醉或骶管麻醉下行硬化剂注射疗法。硬化剂常选择5%苯酚植物油、50%葡萄糖注射液、消痔灵或芍蓓注射液等，采用直肠黏膜下注射和骨盆直肠间隙注射。硬化剂注射疗法可使直肠与周围组织粘连固定，防止脱垂的发生。亦可在非麻醉状态下，在直肠黏膜下层前、后、左、右四象限注射硬化剂，该方法可使直肠肌层粘连固定，从而达到治疗目的，但复发率较高。

手术治疗

手术是治疗直肠脱垂的首选治疗方法。治疗直肠脱垂的外科手术方式众多，根据手术入路分为经腹和经会阴（经肛）手术。如发现脱出肠管出现嵌顿或绞窄，则需做急诊手术准备。术后复发性直肠脱垂患者再次手术推荐首选经腹手术，但对于无法耐受经腹手术者，再次手术可以选择经会阴（经肛）手术。

截止2022年，直肠脱垂的临床诊治仍缺乏高级别循证医学证据。直肠脱垂患者的术式选择应依据患者一般状况、并存疾病（严重的内科疾病及其他盆底疾病）、脱垂严重程度、肠管是否嵌顿、患者对术后生活质量期待值及手术医生的经验等综合考虑，制定个体化的手术方案。

经腹手术

包括直肠固定术（直肠补片固定术，直肠直接缝合固定术）和直肠固定联合乙状结肠切除术等。

• 直肠固定术：游离直肠使其回归正常的解剖位置，并将之固定。常用的固定方式有直接缝合固定和借助人工材料。文献报道的用于盆腔脏器脱垂悬吊固定的材料有聚乙烯纤维补片、钛化聚丙烯修补网片、生物补片等。直肠悬吊的部位常选在骶前筋膜或骶岬处。

• 直肠补片固定术：常用的直肠补片固定手术方式包括直肠腹侧补片固定术（VMR）、直肠后补片固定术（Wells术）、直肠前补片固定术（Ripstein术及改良Ripstein术）等。VMR手术仅游离直肠的前侧至会阴体，将补片置于直肠前壁最低点并予以缝合固定，通过补片悬吊固定直肠在骶岬上，VMR术式因避免了直肠后方与侧方的游离，减少了植物神经损伤的风险。Wells术是将补片固定在直肠后壁以及侧方。Ripstein术是在术中缝合补片包绕直肠前方，Ripstein改良术则是将补片的两端并固定于直肠的两侧而非直肠前壁。

• 直肠直接缝合固定术：直肠前后壁均游离后，将直肠系膜固定在骶骨岬。

• 直肠固定联合乙状结肠切除术：直肠固定术同时是否需要追加乙状结肠切除仍有争议。一项前瞻性研究纳入154例患者，所有患者接受直肠固定术的同时进行乙状结肠切除手术；患者术后肛门失禁症状（64.6%）以及便秘症状（77.8%）显著改善，总体复发率9.9%。对于术前即存在严重便秘并经传输功能试验证实为结肠慢传输型便秘的直肠脱垂患者，可考虑行直肠固定术加结肠切除术。

• 腹腔镜及机器人手术：被广泛地应用于直肠脱垂经腹手术，能够有效改善并存的便秘和肛门失禁等症状，具有创伤轻、并发症少、住院时间短等优点，术后复发率与传统的开腹手术方式相当。用机器人手术治疗直肠脱垂费用会相对较高。

经会阴（经肛）手术

直肠脱垂经会阴（经肛）手术主要包括Delorme手术（经肛门直肠黏膜袖状切除、肌层折叠缝合术）和Altemeier手术（经会阴直肠乙状结肠切除术）等。对于担心性功能受损的青年男性或不能耐受以及不接受经腹手术的患者，推荐采用经会阴（经肛）手术（Altemeier或Delorme术），嵌顿性直肠脱垂患者首选Altemeier手术。

• Delorme手术：为一种经典的经会阴术式，其操作简便、损伤小以及对患者手术耐受能力要求低。Delorme手术主要适用于麻醉风险高的老年患者，特发性儿童直肠脱垂及担心神经功能受损的青年男性。对于经腹手术或经会阴手术的术后复发直肠脱垂患者，Delorme手术也是可供选择的再次手术方式。该术式因保持了直肠外壁的完整性，从而显著降低了肠瘘及腹腔感染的风险。Delorme术后并发症发生率较低，多与患者并存的基础疾病相关。其中与术式相关的并发症包括出血、粪便嵌塞、吻合口狭窄及裂开等。Delorme手术过程将内括约肌进行折叠，因此加强了肛门括约肌，一定程度上能改善患者控制排粪的功能。

• Altemeier手术：Altemeier手术具有创伤小、恢复快、并发症少、对性功能影响小和对复发病例可多次行此手术的特点。其主要适应证为：①直肠全层脱垂，一般脱垂长度>5cm；②直肠脱垂并嵌顿者；③年老体弱不能耐受经腹手术者；④不愿接受经腹入路手术的中青年患者；⑤青年男性。

• 经会阴吻合器脱垂直肠切除术（PSPR）：Scherer等于2008年首次用吻合器切除冗长脱垂的直肠，完成PSPR手术。推荐于不能耐受腹腔手术的年老体弱及肠管水肿较轻的患者实施。PSPR手术具有操作简单、手术时间短、术后恢复快及手术并发症少等优点。该术式操作过程中，可能存在潜在损伤盆底腹膜肠管的风险，且未能充分切除肠管。PSPR手术适应证相对较窄，其远期疗效有待进一步观察。

• 单纯肛门环缩手术：效果差，可作为经腹或经会阴手术附加术式或过渡术式。

预防

• 积极治疗引起腹压增高的原发病，避免负重远行，每天进行提肛运动锻炼，局部使用丁字形托带固定。

• 多食新鲜水果和蔬菜，进食多渣饮食，忌食辛辣刺激的食物。

预后

幼儿直肠脱垂多可在5岁左右自愈，成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素仍存在，自愈的机会甚微，且会日益加重。直肠脱垂术后复发的发生率为2%～60%，影响复发的因素包括初次手术方式、手术技巧和患者因素。不同手术方式术后复发率如下：

• VMR术术后复发率为4%，便秘症状缓解率为84%，肛门失禁症状改善率为90%，术后性功能无明显影响。有研究报道，术后随访5年，复查MRI未见明显复发；

• Wells术术后短期随访复发率为6%~12%，随着随访时间延长，复发率有所上升；

• Ripstein手术及其改良手术患者术后直肠脱垂复发率为4%~10%；

• 直肠直接缝合固定术的术后复发率相对较高。一项纳入64例直肠脱垂患者的单中心随机对照研究结果显示，术后随访中位数6.1（5.4~6.8）年，接受腹腔镜VMR手术患者相对腹腔镜直肠缝合固定术患者，术后复发率低（8.82%比23.33%）。

• 直肠固定联合乙状结肠切除术的术后复发率，有研究显示，其总体复发率为9.9%；

• Altemeier手术的术后复发率为0~29%；

• PSPR手术的术后复发率，有一项纳入20项研究的系统综述表明，在368例接受PSPR手术的患者，中位随访18（12~34）个月，复发率为12%。

历史

中国是世界上最早记载直肠脱垂的国家。1973年长沙马王堆汉墓出土的中国最古老方书《五十二病方》中就有：“人州出不可入者……倒悬其人，以寒水溅其心腹，入矣。”“人州出”即直肠脱垂，这是世界上最早对直肠脱垂及其还纳方面的记载。

西汉时期的《神农本草经》首先提出了“脱肛”病名，并袭用至今。《丹溪心法》归纳了此病的病因“脱肛属气热、气虚、血虚、血热”，并附有专方香荆散。皇甫谧《针灸甲乙经》中首次用针灸治疗脱肛，并说：“脱肛，下利，气街主之。”《景岳全书》更对其病因病机有详细的描述：“大肠与肺为表里，肺热则大肠燥结，肺虚则大肠滑脱，此其要也。故有因久泻、久痢、脾肾气陷而脱者；有因中气虚寒，不能收摄而脱者；有因劳役吐泻，伤肝脾而脱者；有因酒湿伤脾，色欲伤肾而脱者；有因肾气本虚，关门不固而脱者；有因过用寒凉，降多亡阳而脱者；有因湿热下坠而脱者。然热者必有热证，如无热证，便是虚证。且气虚即阳虚，非用温补多不能效。凡小儿元气不实者，常有此证。”治疗上以中药口服、中药外洗、针灸敷贴等保守疗法为主。

随着现代医学的发展，对直肠脱垂的病因病机有了进一步的认识，出现了多种手术疗法，主要有经腹、经会阴术式或几种术式的联合应用，中国以经肛门联合应用几种术式为主，其他国家基本上以经腹手术为主。

研究进展

国际首创直肠脱垂新手术方式

2021年国际外科期刊International Journal of Surgery发表了中国中南医院结直肠肛门外科钱群教授、江从庆教授课题组的研究成果。课题组在国际上首创腹腔镜引导直肠脱垂经会阴手术，术中通过腹腔镜引导，指导肛门外盆底腹膜精准安全打开，并确定合适的上切缘完成手术。这种手术方式降低了手术难度和术中肠管损伤的风险，避免了手术失败，成功解决了5cm直肠脱垂患者或者手术后出现轻度复发患者的术式选择难题。

相关文化

世界肠道健康日

世界肠道健康日是2005年，由世界胃肠病学组织（WGO）决定的，日期是每年的5月29日，旨在提醒人们注意身体发出的警示，注意身体健康。1958年5月29日，世界肠道健康组织（WGO）创始人Henry Cohen博士提出，5月29日这一天，将永久的成为“世界肠道健康日”。