颈椎病 （由颈椎退行性病变产生的临床综合征）

简介

随着生活、工作方式的变化，长期伏案低头者增多，造成颈椎病的发病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。一般根据病史和体格检查，结合X线可显示颈椎生理前凸减少、消失或反张，一般能做出诊断。治疗包括牵引、理疗、药物等非手术治疗和手术治疗两大方面。

分型

根据受累组织和结构的不同分型。

颈型颈椎病

颈型颈椎病是颈椎退行性变，导致椎间隙松动不稳，引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌防御性痉挛，且直接此刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的窦椎神经末梢，而出现颈部症状，以青壮年居多。颈椎椎管狭窄者可在45岁前后发病，个别患者有颈部外伤史，几乎所有患者都有长期低头作业的情况。

神经根型颈椎病

神经根型颈椎病是由于突出的椎间盘、增生的钩推关节压迫相应的神经根，引起神经根性刺激症状。此型较为多见，发病率最高，发病率占70%以上。

脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病是由于颈椎退变结构压迫脊髓或压迫供应脊髓的血管而出现一系列症状，包括四肢感觉、运动、反射以及二便功能障碍的综合征，为颈椎病最严重的类型。由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退变也发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段。

椎动脉型颈椎病

椎动脉型颈椎病是由于颈椎退变机械性压迫因素或颈椎退变所致颈椎节段性不稳定，致使椎动脉遭受压迫或刺激，椎动脉狭窄、迂曲或痉挛造成椎-基底动脉供血不全。

交感型颈椎病

交感型颈椎病认为是由退变因素，如椎间盘突出、小关节增生等，尤其是颈椎不稳刺激或压迫颈部交感神经纤维而引起的一系列反射性交感神经症状。多与长期低头、伏案工作有关，有交感神经抑制或兴奋的症状。

病因及病理

致病原因

颈椎间盘退行性变

颈椎间盘退行性变是引起颈椎病的主要原因。

由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带及黄韧带等的变性、增生和钙化。如此形成颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后出现脊髓、血管或神经刺激或压迫的表现。

损伤

慢性劳损：是一种长期的超限负荷，是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受的最大限度的各种超限活动所引起的损伤。常见的慢性劳损因素有睡眠姿势不良、工作姿势及日常生活习惯不良、不适当的体育锻炼（如加重颈椎负荷的运动、倒立、用头部顶球等）。

头部损伤：头颈部外伤对颈椎病的发生及发展有密切的关系。强大暴力所致的颈椎外伤常可引起颈椎的骨折与脱位，并可伴有脊髓损伤。

颈椎发育性椎管狭窄

颈椎椎管的矢状径大小与颈椎病的发病有着直接关系。颈椎实际矢状径的大小决定了症状的出现与否，无症状者通常颈椎管的矢状径较大（大于1:0.75）。椎管狭窄者在遭受外伤后容易损伤脊髓，甚至轻微的外伤也易于发病，且症状严重。而大椎管者不仅不易发病，且症状也较轻。

颈椎先天性畸形

对颈椎病患者的X线摄片可发现颈椎局部畸形占了不小的比例。说明骨骼的变异与颈椎病的发生有着一定的联系，主要是使颈椎的应力发生了改变，并有可能刺激和压迫神经血管。临床上常见颈椎畸形有：

• 先天性椎体融合：以颈_2-3和颈_3-4多见，其次为颈_4-5，多为双节单发。由于椎体融合，两个椎体间的椎间关节的原有活动度势必转移至相邻的椎间关节，使邻近椎间盘的应力集中，加速了退变，严重者可出现损伤性关节炎。

• 棘突畸形：主要影响椎体外在结构的稳定性，因而间接地引起颈椎病的发病。可在X线片上发现这种畸形改变。

• 颈肋和第7颈椎横突肥大：这两种异常与颈椎病并无直接联系，但当其刺激臂丛神经下干时，可出现上肢症状和颈部不适。

• 寰椎发育不全：此种畸形较少见，但可引起上颈椎不稳或影响椎动脉第三段血供而出现较为严重的后果。

咽喉部炎症

咽喉部的炎症可直接刺激邻近的肌肉及韧带，或是通过淋巴系统使炎症在局部扩散，造成该处的肌张力降低，韧带松弛和椎节内外平衡失调，破坏其稳定性，从而促进了退变的发展。

发病机制

颈椎病的发生与颈椎的解剖特点和生理功能有直接关系。

• 颈椎在解剖上有其特殊性，体积在脊柱中最小但灵活性最大，活动频率最高。颈椎有五个关节，除了和腰椎相同的两个关节突关节和一个椎间盘外，还有一对钩突关节。颈椎关节突关节相对水平，并呈首尾方向排列，使颈椎的活动度增加。

• 颈椎间盘前凸的曲线允许颈椎的伸屈与侧弯，钩突关节和椎间盘与两侧发出的神经根切线排列对临床症状的产生与发展有着重要的作用。由于颈椎在相对固定的胸椎上方，要承担颈部活动的主要应力，故颈_5-6和颈_6-7两节的椎间盘最易发生病变。

流行病学

随着生活、工作方式的变化，如空调、电脑的广泛使用，人们遭受风寒湿的机会不断增加、长期伏案低头者增多，造成颈椎病的发病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。

临床表现

颈型颈椎病

• 多在夜间或晨起时发病。

• 以颈部症状为主，反复落枕、颈部疼痛，可有肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。

• 多数患者颈部活动受限或被迫体位，少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻、咳嗽或打喷嚏时症状不加重。

神经根型颈椎病

脊髓型颈椎病

• 多数患者出现一侧或双侧下肢麻木无力、僵硬、抬步慢、不能快走，严重者步态不稳、行走困难、双脚有踩棉花感。

• 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛、双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。

• 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

• 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。

椎动脉型颈椎病

表现为头晕、恶心、耳鸣、偏头痛、心悸、心律失常、胃肠功能减退等症状。

• 发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。

• 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。

• 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。

交感型颈椎病

• 头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳，记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。

• 眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。

• 胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。

• 心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。

• 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。

检查诊断

检查项目

影像学检查

X线检查

X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术。此检查可显示颈椎曲度改变，生理前凸减少、消失或反张。大多数椎体有退变，表现为前后缘骨赘形成，椎间隙变窄。

伸、屈侧位片可显示受累节段不稳，相应平面的项韧带有时可有骨化。

CT检查

对椎体后缘骨赘、椎管失状径的大小、后纵韧带骨化、黄韧带钙化及椎间盘突出的判断比较直观和迅速，而且能够发现椎体后缘致压物是位于正中还是有偏移。

对术前评估，指导手术减压有重要意义。

磁共振（MRI）检查

分辨能力更高，其突出的优点是能从矢状切面直接观察硬膜囊是否受压。枕颈部神经组织的畸形也可清晰显示。

脊髓型颈椎病在MRI图像上常表现为脊髓前方呈弧形受压，多平面的退变可使脊髓前缘呈波浪状。

椎动脉造影

可发现椎动脉有扭曲和狭窄。当无症状时，椎动脉可恢复正常直径。

诊断要点

颈型颈椎病

• 颈、肩及枕部疼痛等感觉异常，头颈部活动因疼痛而受限。

• 颈肌紧张，有压痛点。

• X线片上显示颈椎曲度改变，颈椎动力性侧位片上可显示椎体间关节不稳与松动（轻度梯形变）。侧位片上可见椎体后缘及小关节有一部分重影，称双边双突征象。

• 应除外颈部扭伤、肩周炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他非因颈椎间盘退变所致之颈、肩部疼痛。

神经根型颈椎病

• 具有较典型的根性症状（麻木、疼痛等），且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。

• 压颈试验与脊神经根牵拉试验多为阳性。

• X线片可显示钩椎关节增生，颈椎曲度改变、不稳及骨赘形成等异常所见。

• 应除外以上肢疼痛为主的疾病，如颈椎骨骼实质性病变（结核、肿瘤等）、胸腔出口综合征、腕管综合征，尺神经、桡神经和正中神经受损、肩周炎、网球肘等。

脊髓型颈椎病

• 临床上有脊髓受压表现，自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。胸部可有束带感。步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物，可有踩棉花感。四肢腱反射亢进，肌张力升高，霍夫曼（Hoffmann）征阳性，可出现踝阵挛，髌阵挛。早期感觉减退较轻，后期可出现感觉丧失。

• X 线片多显示椎管矢状径狭窄、骨质增生（骨赘形成）、椎节不稳及梯形变。

• 应除外其他疾患，包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓结核、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。

• MRI显示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细或呈连珠状。受压节段可有脊髓信号改变。

椎动脉型颈椎病

• 有颈性眩晕和猝倒史，需除外眼源性和耳源性眩晕。

• 旋颈诱发试验阳性。

• X线片可见椎节不稳及钩椎关节增生。

• 椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助诊断。

• 磁共振成像椎动脉显影（MRA）可显示椎动脉有无扭曲、狭窄，有助诊断。

鉴别诊断

神经根型颈椎病

由于颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓出口综合征、肘管综合征和尺管综合征等。这些综合征的发生均有局部的骨性和纤维性嵌压神经的因素，凭借仔细体检和影像学分析以及肌电图可以确定。还需与肩周炎鉴别，肩周炎患者疼痛主要在肩部，症状向远端不超过肘关节，没有麻木，肌力无减退。

脊髓型颈椎病

肌萎缩侧索硬化症：常以上肢运动改变为主要症状，一般有肌力减弱，但是无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩；而脊髓型颈椎病患者可出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，束带感，双手精细动作障碍，罕有肩部肌肉萎缩。

脊髓空洞症：脊髓空洞症患者常有感觉分离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在；而脊髓型颈椎病患者可出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，束带感，双手精细动作障碍。

椎动脉型颈椎病

此型颈椎病表现复杂，鉴别诊断较为困难。要与前庭疾患、脑血管病、眼肌疾患等相鉴别，应排除梅尼埃病。颈椎动力位片示颈椎不稳，椎动脉造影或磁共振成像椎动脉显影（MRA）显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等，可作为此型颈椎病诊断的参考。

交感型颈椎病

临床征象复杂，常有神经症的表现，且少有明确诊断的客观依据。应排除心脑血管疾病，X线颈椎动力位摄片示有颈椎不稳时，用0.5%普鲁卡因行颈硬膜外封闭后，原有症状消失可诊断此病。

治疗

非手术治疗

非手术疗法对大多数有症状的颈椎病患者有良好的疗效，可起到稳定病情，减缓其发展速度，从而有利于手术的疗效。

颈椎牵引

• 适应证：各型颈椎病都可以做牵引。神经根型效果最佳。椎动脉型、交感神经型也有良好疗效。

• 禁忌证：脊髓型颈椎病在CT片上显示椎管绝对狭窄或椎管内壁凸凹不平，骨赘尖利者；合并有颈椎肿瘤、结核、骨折，骨片嵌入椎管或椎间孔者；严重心肺疾患、高血压以及体质虚弱者。

• 牵引的方法：坐位牵引、卧位牵引。

• 牵引的重量：坐位牵引一般1.5～2kg。

• 牵引时间：颈椎牵引最短时间不应少于30分钟。

颈部制动

颈部制动是指通过石膏、支具等方法，使颈椎获得固定，从而达到治疗目的。

颈椎的制动作用：可使局部肌肉松弛，缓解肌痉挛引起的疼痛；减轻局部的水肿及炎性反应；维持颈椎的正常体位，减慢退变；避免进一步损伤；辅助手术治疗，利于术后康复。

颈部理疗

理疗是治疗颈背不适的传统方法。可消除或缓解颈部肌肉痉挛，改善软组织血液循环；消除因病变引起的神经根或其他软组织的炎性水肿和充血，改善脊髓、神经根和局部血液循环，缓解症状；增进肌肉张力，改善小关节功能；延缓或减轻椎体及关节囊或韧带的钙化或骨化过程。

药物治疗

• 非甾体抗炎止痛药：如肠溶阿司匹林、环氧合酶₂（COX₂）抑制剂如塞来昔布等。

• 肌肉松弛剂：乙哌立松等。

• 神经营养药：甲钴胺等。

手术治疗

手术适应证

神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效。

脊髓或神经根明显受压，伴有神经功能障碍。

病情虽然不很严重，但保守治疗半年无效或影响正常生活和工作。

上肢某些肌肉、尤其手内在肌无力、萎缩，经保守治疗4～6周后仍有发展趋势者。

手术禁忌证

• 心、肺、肝、肾等实质脏器有明显疾患，功能不全，不能承受麻醉与手术者。

• 70岁以上，或年老体衰，生活不能自理者。

• 有严重神经症，或精神病不能合作者。

• 病变定位不明确又不宜手术探查者。

• 脊髓型颈椎病多年，脊髓受压并已发生变性，术后不能恢复者。

手术方式

• 颈椎前路减压融合术：最常用的术式是颈椎前路椎间盘切除或椎体次全切、神经减压、钛笼植骨、钛板固定融合术。必要时还可以切除钩椎关节行椎间孔扩大减压。

• 后路减压术：是通过脊髓后移而完成“间接减压”。术式是椎板单（双）开门椎管扩大成形术。使用颈椎侧块钛板固定或椎弓根钉棒固定。

传统常用的颈椎半椎板切除减压术、颈椎全椎板切除术现已经很少使用。

预防

• 医疗体育保健的锻炼：无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎患者戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。

• 纠正不良体位：采用严格正确的坐姿，尽可能保持自然的端坐位，头部略微前倾，避免颈椎长时间保持同一姿势；纠正不良睡姿，应采取侧卧或仰卧位，选择舒适合适的枕头。

• 避免头颈部外伤：乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转首发，以免损伤椎间盘。、

• 避免长期低头姿势：避免长时间伏案工作、低头玩手机，改变不良的工作和生活习惯，如卧位或半卧位看书、看手机、看电视等。

• 避免风寒、潮湿：夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。

预后

神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病早期通过非手术治疗，多数患者可以治愈。