浸润性乳腺癌

就诊科室

• 乳腺外科、普通外科、肿瘤科

病因

• 乳腺癌的确切发病原因目前并不清楚，但有一些高危因素，比如遗传因素：乳腺癌家族史、相关基因的突变；雌激素暴露时间长：如月经初潮早（＜12岁），绝经迟（＞55岁），未婚，未育，晚育，未哺乳、长期服用外源性雌激素、绝经后肥胖等；另外，长期大量饮酒、胸部接受过高剂量放射线的照射等也是乳腺癌高危因素。

症状

• 乳腺肿块

  • 乳腺癌患者常以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑，大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。但是，肿瘤不同时期肿块表现是不一样的，患者本人并非医生，是摸不准的，所以，患者只要摸到乳腺肿块，不管质硬还是质软，光滑或者不光滑，或者只要摸着跟平时不一样，就应该及时找乳腺专科医生就诊。

• 乳头溢液

  • 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳六个月以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。单侧单孔的黄色、黄褐色或血性溢液应重视，若伴有乳腺肿块应及时活检。

• 皮肤改变

  • 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。

• 乳头、乳晕异常

  • 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。

• 腋窝淋巴结肿大

  • 部分乳腺癌患者有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

检查

体格检查

• 医生了解了病史后首先会进行体检，检查双侧乳腺。

影像学检查

• 乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌，通常用于40岁以上的妇女，此年龄段妇女乳腺对射线不敏感，受到的放射损伤有限，且乳腺密度相对较低，乳腺X线片容易发现异常征象。

• 乳腺彩超对人体没有损伤，对年轻女性、致密型乳腺检查均较理想。

• 乳腺磁共振检查可以发现多灶、多中心的小病灶，经常用于手术及新辅助化疗前后评估及疗效观察。

组织病理学检查

• 最后确诊还将依据细胞病理学（在有条件的医院）和组织病理学诊断，在临床检查发现异常的基础上进行活检，可用穿刺的方法，也可用外科手术的方法，一旦发现癌细胞就马上采取治疗。

其他检查

• 若患者有乳头溢液，还可开展一些针对乳头溢液的检查方法，如乳管镜、乳腺导管造影、溢液细胞学涂片等。

诊断

• 病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查或MRI是临床诊断的重要依据。确诊乳腺癌，要通过组织活检进行病理检查。

• 家族中有成员患有乳腺癌。

• 存在乳腺肿块、乳头溢液、乳房皮肤改变等表现。

• X线片表现为乳腺不规则肿块，边缘毛刺或模糊，肿物内或边缘可见微小成簇钙化，相邻腺体结构扭曲。

• 超声表现肿物与腺体分界不清，边缘分叶状或毛刺影，呈“蟹足样”浸润，后方可有或无回声衰减；多普勒图像表现内部点状、穿入性血流信号，血流阻力指数常＞0.7；同侧腋窝或锁骨上常可探及肿大淋巴结。

• MRI扫描T1WI低信号，T2WI不均匀中高信号，增强扫描快速强化，延迟后强化程度常减低，时间信号强度曲线多呈“流出型”或“平台型”。

分型

• 浸润性非特殊癌，包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌等。

• 浸润性特殊癌。包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、鳞状细胞癌等。

• 其他罕见癌。

分期

• 分期方法很多，现多数采用美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。内容如下：

• T0：原发癌瘤未查出。

• Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。

• T1：癌瘤长径≤2厘米。

• T2：癌瘤长径＞2厘米，≤5厘米。

• T3：癌瘤长径＞5厘米。

• T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。

• N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。

• N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。

• N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。

• N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。

• M0：无远处转移。

• M1：有远处转移。

• 根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：

• 0期：TisN0M0

• Ⅰ期：T1N0M0

• Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0

• Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3 M0

• Ⅳ期：包括M1的任何TN

鉴别诊断

• 浸润性乳腺癌，需要和乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤、乳腺炎、乳腺结核等相鉴别。

• 医生通过影像学检查、组织病理学检查等，可以进行诊断和鉴别诊断。

治疗

• 医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。

手术治疗

• 乳腺癌的外科手术包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。

• 乳腺手术有保留乳房手术(保乳手术)和全乳房切除术。

• 腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。

• 保乳手术有严格的手术适应证，目前还做不到所有的乳腺癌患者都能进行保乳手术。

• 对不适合保乳手术的乳腺癌患者还需要切除乳房，医生可以采用整形外科技术重建乳房。

• 乳房重建可采用自体组织重建，也可采用假体重建。

• 可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建，也可在治疗结束后，各项复查结果正常时进行重建。

放疗、化疗

• 放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。

• 化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法。

其他治疗

• 内分泌治疗是采用药物或去除或阻断激素的作用，从而达到治疗乳腺癌的目的。

• 分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。

• 中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则，恢复和增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的。

危害

• 一旦乳腺癌细胞随血液或淋巴液播散全身，形成转移，就会有性命之危。

转移性

• 局部扩展

  • 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。

• 淋巴转移

  • 主要途径有：

  • 癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移；

  • 癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内淋巴管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。

• 血运转移

  • 乳腺癌是一全身性疾病已得到共识。早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为骨、肺、肝等。

预后

• 浸润性特殊型癌的预后中等，浸润非特殊型癌的预后相对略差。

预防

• 多运动，健康饮食，不饮酒。

• 避免长期摄入外源性雌激素。

• 避免绝经后肥胖。

• 定期检查乳腺。

• 生育及母乳喂养可降低患乳腺癌风险。

• 乳腺癌高危人群可以药物预防或者行预防性手术治疗。

参考文献

• [1] 陈孝平，汪建平，赵继宗。外科学。第9版。北京：人民卫生出版社,2018.