萎缩性胆囊炎

就诊科室

• 消化内科或内科、肝胆外科、普通外科

病因

• 由于长期慢性炎性纤维化、瘢痕化，绝大多数萎缩性胆囊炎失去正常解剖形态，体积明显缩小，有的不及原来的一半。

• 萎缩性胆囊炎病因主要有两种：

  • 一种是急性炎症反复发作后胆囊壁产生慢性炎性增生纤维化或形成瘢痕，胆囊逐渐萎缩并失去浓缩和排泄胆汁功能。

  • 另一种则是静止性结石长期刺激所致，多数由充满型结石或巨大结石引起。

症状

• 萎缩性胆囊炎症状多不典型，多数表现为反复发作右上腹痛，上腹部不适，慢性消化不良、厌油腻食物等症状。

• 早期症状：均有反复急性发作的胆绞痛史，发病时间长，多伴恶心、呕吐。

• 典型症状：反复发作上腹痛。多在饱餐后数小时或夜间发生，进食油腻食物或高脂食物后加重。疼痛开始常位于右上腹部，也可起始于上腹或左上腹部，随着胆囊炎症加重，疼痛逐渐移至右上腹部，并呈固定性持续性疼痛，阵发性加重，伴有肩背部放射性疼痛和不适。

• 其他症状：少数患者出现轻度皮肤、巩膜黄染。

• 反复急性发作后的炎症后期，很少有急性发作，但患者平时可感右上腹不适。腹部检查很少触及胆囊，墨菲氏征（Murphy征）由于胆囊缩小多呈阴性。

检查

• 确诊萎缩性胆囊炎主要依靠肝功能检查、超声检查、磁共振胰胆管成像、CT扫描、静脉胆道造影等检查。

• 肝功能：转氨酶、碱性磷酸酶升高。

• B超检查：应用B超动态下观察胆囊体积的变化对诊断萎缩性胆囊炎十分重要，也是目前首选的诊断方法。B超不但能准确地显示结石，而且可以显示出胆囊的形状、大小、胆囊壁的厚薄及胆囊有无收缩功能。B超可见胆囊体积缩小，直径不超过3～4厘米，壁厚，无收缩功能。 但有时彩色超声声像与临床实际并不完全相符，比如结石空虚型大体积萎缩性胆囊炎，超声测出胆囊体积很小，手术中发现胆囊床及胆囊腔仍相当大。先天性无胆囊患者可将十二指肠气体影误视为结石，错误地诊断为萎缩性胆囊炎。

• 磁共振胰胆管成像：可多方位、多角度观察肝外胆管树结构形态及胆汁充盈状况，判断胆囊管汇入胆总管有无解剖异常，对胆总管末端结石的诊断价值高于彩超，将两者列为常规检查项目，相互印证，有利于降低结石漏诊率。

• CT扫描：有助于发现X线阳性结石，尤其超声及胆管MRI成像均难以发现的堵塞于胆囊管内的细小结石，从而为结石空虚型的手术治疗提供直接证据。对怀疑胆囊恶变者，增强CT有助于鉴别诊断。缺点是价格较贵。

• 静脉胆道造影检查：由于萎缩性胆囊炎胆囊功能完全消失，口服胆囊造影剂检查时，胆囊均不显影，部分患者胆管有代偿性增粗，胆管无充盈缺损。但由于影响不显影因素较多，诊断率较低，需同时结合B超检查结果分析，方可作出正确诊断。

诊断

• 医生诊断萎缩性胆囊炎主要依据病史、临床表现、体征及辅助检查。

• 病史：多有慢性胆囊炎、胆囊结石病史。

• 临床表现：多数表现为反复发作右上腹痛，上腹部不适，慢性消化不良、厌油腻食物等症状。

• 体征：右上腹压痛，腹部检查很少触及胆囊，墨菲氏征(Murphy征)由于胆囊缩小多呈阴性。

• 辅助检查

  • 肝功能：转氨酶、碱性磷酸酶升高。

  • B超检查：应用B超动态下观察胆囊体积的变化对诊断萎缩性胆囊炎十分重要，也是目前首选的诊断方法。B超不但能准确地显示结石，而且可以显示出胆囊的形状、大小、胆囊壁的厚薄及胆囊有无收缩功能。B超可见胆囊体积缩小，直径不超过3～4厘米，壁厚，无收缩功能。 但有时彩色超声声像与临床实际并不完全相符，比如结石空虚型大体积萎缩性胆囊炎，超声测出胆囊体积很小，手术中发现胆囊床及胆囊腔仍相当大。先天性无胆囊患者可将十二指肠气体影误视为结石，错误地诊断为萎缩性胆囊炎。

  • 胆管MRI成像：可多方位、多角度观察肝外胆管树结构形态及胆汁充盈状况，判断胆囊管汇入胆总管有无解剖异常，对胆总管末端结石的诊断价值高于彩超，将两者列为常规检查项目，相互印证，有利于降低结石漏诊率。

  • CT扫描：有助于发现X线阳性结石，尤其超声及胆管MRI成像均难以发现的堵塞于胆囊管内的细小结石，从而为结石空虚型的手术治疗提供直接证据。对怀疑胆囊恶变者，增强CT有助于鉴别诊断。缺点是价格较贵。

  • 静脉胆道造影检查：由于萎缩性胆囊炎胆囊功能完全消失，口服胆囊造影剂检查时，胆囊均不显影，部分患者胆管有代偿性增粗，胆管无充盈缺损。但由于影响不显影因素较多，诊断率较低，需同时结合B超检查结果分析，方可作出正确诊断。

鉴别诊断

• 症状不典型的消化性溃疡：与慢性萎缩性胆囊炎易混淆，且常与慢性胆囊炎并存。除仔细询问病史外，胃镜、上消化道钡餐检查及B超检查有助于鉴别。

• 慢性胃炎：症状与慢性萎缩性胆囊炎有相似之处，胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，确诊后药物治疗若症状好转可鉴别。

• 慢性胰腺炎：症状与慢性萎缩性胆囊炎酷似，且部分慢性胰腺炎源于胆石。慢性胰腺炎腹痛多位于上腹偏左，并伴胰腺内、外分泌功能减退表现。腹部B超、CT、磁共振成像及胰腺外分泌功能等检查有助于慢性胰腺炎的诊断。

治疗

• 早期可酌情给予药物治疗，但由于萎缩性胆囊炎病程较长，且反复发作，存在较高恶变率，非手术疗法难以治愈，因此一旦确诊选择手术治疗是最佳方案。

• 内科治疗：主要是消炎利胆，如消炎利胆片、去氢胆酸及熊去氧胆酸等，有一定效果但难以根治。

• 手术治疗：适用于反复发作胆绞痛及胆囊无功能，并有伴结石者。80％的胆囊癌合并慢性胆囊炎胆石症，手术可起到预防胆囊癌的作用。目前，治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床方法仍然以手术为主，主要有开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术两种。

  • 在对该疾病的传统治疗中，均是采用开腹胆囊切除方式。在具体应用的过程中，开腹手术虽然操作简单、显露性较高，具有良好的治疗效果。但该手术方式常常造成较大的切口，并且受到老年患者特殊的身体机能影响下，在手术的过程中，具有较大的风险，并且常常会导致多种并发症。尤其是当老年患者合并有心脑血管硬化、高血糖等疾病时，其术后并发症发生率将会大大提高，严重影响了患者的预后。

  • 而随着医学技术的不断发展和进步，腹腔镜微创手术基本上已经取代了传统的开腹手术方式，成为临床上治疗慢性萎缩性胆囊炎的重要手段，并且具有极大的优势。与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术对患者机体的创伤小、手术成功率高、恢复效果好。

• 其他治疗：低脂饮食，不要进食过饱；中药治疗。

危害

• 萎缩性胆囊炎存在较高恶变率，若不及时处理，有可能发展为胆囊癌。

• 由于长期慢性炎性纤维化、瘢痕化，有些胆囊萎缩后与肝外胆管、十二指肠或结肠紧密粘连，形成内瘘。且模糊了正常胆囊三角的解剖关系，因而在手术过程中较易出现损伤血管及肝外胆管等问题，并进一步引发各类并发症。

预后

• 胆囊切除术后可完全消除症状。

预防

• 饮食调理：低脂饮食，忌油腻食物，宜少食多餐，避免过饱。

• 日常护理：

  • 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。

  • 若出现腹痛、发热和黄疸等症状时，应及时就诊。

参考文献

• [1] 潘国宗.《中华医学百科全书：临床医学消化病学》.中国协和医科大学出版社，2015.

• [2] 武凤华，尚培中，李晓武。萎缩性胆囊炎腹腔镜手术切除的安全策略[J].中华普通外科学文献(电子版),2018,12(05):297-300.

• [3] 牟新东。慢性萎缩性胆囊炎病患实施腹腔镜与传统开腹手术治疗的研究[J].智慧健康,2018,4(21):91-92.

• [4] 贾丹。腹腔镜手术治疗慢性萎缩性胆囊炎80例的效果分析[J].中国医学创新,2013,10(24):117-118.