肺癌 （最常见的肺部原发性恶性肿瘤）

简介

肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（如副肿瘤综合征）等。肺癌的诊断通常需要结合影像学和病理学检查。

对于早期肺癌，人们日益追求精细且创伤性更小的手术方式；对于晚期肺癌，靶向治疗深入人心，免疫治疗的消灭给野生型肺癌患者带来了的期望，肺癌患者的治疗选择较前显著增多。

吸烟是公认的肺癌最重要的危险因素。所以远离烟草（包括被动吸烟二手烟）是重要的预防手段。

分型

按解剖学部位分类

（1）中央型肺癌

中央型肺癌发生在主支气管及叶、 段支气管，常引起继发的阻塞性改变。多数为鳞癌、小细胞癌， 腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。

（2）周围型肺癌

周围型肺癌发生在段支气管远端。

按组织病理学分类

（1）非小细胞肺癌（NSCLC）

非小细胞肺癌约占80%～85%。

①鳞状上皮细胞癌（鳞癌）：肺鳞癌的发病率近年来呈下降趋势，约占肺癌的 30%～40%，其中2/3表现为中央型，1/3为周边型，可伴空洞形成，位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的癌一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生，根据癌巢角化细胞分化程度，将其分为高，中，低分化。鳞癌多见淋巴道和血行转移，也可直接侵犯纵隔淋巴结及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型肺癌常见。吸烟者和肺癌患者的支气管和肺呼吸性上皮中存在广泛、多灶性的分子病理异常，区域致癌效应可造成由于吸烟导致的肺内多中心肿瘤。

②腺癌：腺癌占肺癌的40%～55%，在许多国家已经超过鳞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见，空洞形成罕 见。近年来肺腺癌的病理学最主要的变化是提出原位腺癌的概念，建议不再使用细支气管肺泡癌一词；浸润性腺癌主张以优势成分命名的同时要标明其他成分的比例，并建议不再使用混合型腺癌这一类型。

③大细胞癌：大细胞癌属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，是排除性诊断。

④其他：腺鳞癌、肉瘤样癌、涎腺来源的癌等。

（2）小细胞肺癌（SCLC）

小细胞肺癌占所有肺癌的15%，属分化差的神经内分泌癌，坏死常见并且核分裂指数较高。小细胞肺癌电镜下至少2/3的病例有神经内分泌颗粒。复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞肺癌类型，见于不到10%的小细胞癌病例。

病因

吸烟

吸烟可显著增加肺癌的发病风险。吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群，既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显著升高， 同时，吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势。起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。环境烟草烟雾或称二手烟或被动吸烟也是肺癌的病因之一。烟草已列为A级致癌物，吸烟与所有病理类型肺癌的危险性相关。

职业致癌因子

某些职业的工作环境中存在许多致癌物质。长期接触氡、砷、 铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。

个人肿瘤史

既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险。

遗传因素

如果家族中有人患肺癌，那么个体发生肺癌的风险会增加。

慢性肺部疾病史

慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。

流行病学

肺癌是中国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的中国第一次死因回顾调查资料表明，中国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。中国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。在21世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。中国肿瘤登记中心数据显示，2015年中国新发肺癌病例78.7万例，其中男性52.0万例，女性26.7万例，占全部恶性肿瘤发病的20.0%。全国肺癌发病率（粗率）为57.3/10万，其中男性和女性分别为73.9/10万和39.8/10万。城市地区的肺癌发病率为59.7/10万，农村地区为54.2/10万； 城市和农村地区的肺癌发病率均位列恶性肿瘤的第一位。 2015年中国肺癌死亡病例63.0万例，其中男性43.3万例， 女性19.7万例，占全部恶性肿瘤死亡的27.0%。全国肺癌死亡率为45.9/10万，其中男性死亡率（61.5/10万）高于女性（29.4/10万）。 地区分布上，城市肺癌死亡率（47.5/10万）高于农村 （43.9/10万）。从东、中、西三大经济地区来看，东部地区的肺癌死亡率最高（49.6/10万），中部次之（47.0/10万），西部最低（40.0/10万）。中国肺癌死亡率在44岁以前的人群中处于较低水平，45岁以后快速上升，80～84岁达到峰值（416.0/10万），其后有所下降。城市地区和农村地区的肺癌各年龄段死亡率趋势相似。

临床表现

肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状， 原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引 起的症状以及肺癌的肺外表现（如副肿瘤综合征）等。

1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状

（1）咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。 （2）咯血，肺癌患者大约有25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。（3）呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。（4）发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。（5）喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。

2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状

原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异性的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast综合征等。

3.肿瘤远处转移引起的症状

最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等。

4.肺癌的肺外表现

除了肿瘤局部区域进展引起的症状和胸外转移引起症状以外，肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于大约10%～20%的肺癌患者，更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常，部分可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度正相关，有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征、可手术切除的肺癌来说，症状复发对肿瘤复发有重要提示作用。

TNM分期

T分期（原发肿瘤）

N-区域淋巴结

M-远处转移

临床分期

隐匿性癌：TisN0M0

检查诊断

检查

体格检查

1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。

2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺发育、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。

3.临床表现高度怀疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

4.临床表现高度怀疑肺癌的患者，体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。

辅助检查

实验室检查

（1）实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。

1）血常规。

2）肝功能、肾功能及其他必要的生化免疫等检测。

3）凝血功能检测。

（2）血清学肿瘤标志物检测：美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），细胞角蛋白19片段（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP）， 以 及 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 抗 原 （ squamous cell carcinoma antigen，SCCAg）等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。

1）辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。

① SCLC：NSE和ProGRP是辅助诊断SCLC的理想指标。

② NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。一般认为SCC和CYFRA21-1对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCCAg 等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。

影像学检查

肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET 等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。 影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法，影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。

（1）胸部X线片检查：在中国，X线胸片正、侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限，一旦X线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT检查。

（2）胸部CT检查：胸部CT是肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。 CT能够显示X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检术来获取细胞学或组织学诊断。

（3）MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘对比剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。

（4）PET检查：PET是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，根据NCCN肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会临床实践指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用PET：①孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（≥8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm）；②肺癌治疗前分期，PET对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；③肺癌放疗定位及靶区勾画；④辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如PET摄取增高，需活检证实；⑤辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如PET摄取，需活检证实；⑥辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗），推荐应用PET实体瘤疗效评价标准。

（5）超声检查：由于肺内气体及肋骨、胸骨的遮挡，超声通常并不能显示肺内病灶，肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息。超声还可用于对于胸腔、心包积液的检查及抽液体前的定位。超声引导下穿刺可对胸膜下肺肿瘤，锁骨上淋巴结，实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查。肺癌的诊断主要根据临床表现，和各种辅助检查。肺癌尤其是周围型肺癌在影像上与部分肺结核病灶，以及部分慢性炎症性病变很难鉴别，所以肺癌的确诊需要通过各种活检或穿刺术以获得病理学或细胞学的证据。

（6）骨核素扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET等检查验证；术前PET检查可以替代骨扫描。

内镜及其他检查

（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变，95%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。已经有多种导航技术对于周围型肺癌进行穿刺活检术。

（2）纵隔镜检查：通过标准的和扩大的纵隔镜检查术，可以获取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10区淋巴结，用于肺癌的定性诊断和区域淋巴结分期诊断，以往作为评鉴纵隔淋巴结转移的金标准。由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用有减少的趋势。

（3）胸腔镜或开胸肺活检：对于影像学发现的肺部病变，虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查仍未能获取组织学和细胞学明确诊断者，临床上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌可能者，胸腔镜甚至开胸肺活检是肺癌定性诊断的方法之一。

（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单、无创，易于为患者接受，是肺癌定性诊断行简便有效的方法之一，也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细胞学检查的阳性率与痰液标本的收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊断水平、肿瘤的部位和病理类型有关。

诊断

肺癌的诊断通常需要结合影像学和病理学检查。肺癌血清肿瘤标志物的灵敏度和特异度还不够高，但肺癌患者血清肿瘤标志物的上升可早于一些临床病症的消灭，因此临床诊断时可依据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行关心诊断和早期鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。标志物水平较高提示肿瘤处于进展期，大多数状况下其水平与肿瘤的大小和分期有肯定关联；首次诊断及开头治疗前上升的标志物水平对于以后的监测治疗有重要意义，治疗后的标志物水平可为肿瘤的疗效推断等供给信息，提示预后。〔1〕SCLC：NSE和ProGRP是诊断SCLC的首选指标。NSE由中枢或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌，当组织学结果不能定论时，NSE可以关心支持SCLC的诊断；但溶血会显著影响NSE检测结果，应在60min内与红细胞分别检测，防止假性上升。ProGRP作为单个标志物对SCLC诊断的特异性优于其他标志物，它和SCLC分期呈正相关，可以通过其水平鉴别 SCLC和良性肺病。ProGRP浓度上升也会消灭在肾功能不全的患者中，其水平和血清肌酐明显相关，因此，当ProGRP水平上升而与患者临床病症不相符时，应首先评估患者血清肌酐水平。〔2〕NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的上升有助于NSCLC的诊断。在肺癌的各种组织学类型中，CEA在大细胞肺癌和肺腺癌中的上升最为明显，且灵敏度较高，此外需留意CEA增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化。联合CYFRA21-1和CEA可提高对肺腺癌诊断的灵敏度和特异度。长期吸烟人群的CEA水平可能略高于安康人。CYFRA21-1也是NSCLC敏感的指标之一，要留意其在肾衰竭的患者中可能会消灭假性上升。SCC的检测可应用于一般的鳞状上皮肿瘤，一般认为其对肺鳞状细胞癌有较高的特异性，可关心组织学诊断。皮肤和唾液污染及肾衰竭患者会导致其假性上升。

鉴别诊断

良性肿瘤：常见的有肺错构瘤 、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性胂瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。

结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查 、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但 可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。OT试验阴性不能作为排除肺癌的指标。

肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。

其他：包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。

治疗

肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗（multiple disciplinary team,MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取MDT的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿 瘤进展和改善患者的生活质量。

外科治疗

解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争明确分子病理分型，指导术后综合治疗。

肺癌手术从肿瘤切除的完全程度可以分为：完全切除手术（根治性切除术）和不完全切除手术（姑息性切除术），以及主要以诊断为目的的活检手术；从切除肺组织的多少分为：楔形切除术（局部切除术），肺段切除术，肺叶切除术， 复合肺叶切除术（切除包含肿瘤的1个以上的肺叶），全肺切除，气管、支气管和（或）肺血管成形术的肺切除术以及合并切除肿瘤受侵器官组织的肺癌扩大切除手术。从切口和创伤的大小又可以分为：常规开胸手术，小切口开胸手术和胸腔镜微创手术等。一般所说的肺癌切除术主要指完全切除手术。

肺癌手术适应证

单从肺癌角度考虑，肺癌外科手术的绝对适应证也即比较一致的手术适应证是T1~3N0~1M0期的病变；肺癌的相对适应证也即为多数人接受的手术适应证是部分T4N0~1M0期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证是T1~ 3N2M0期的病变；肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T1~3N0~1M1期病变。

肺癌手术禁忌证

肺癌公认的手术禁忌证有：(1）肺癌病期超出手术适应证范围；（2）全身状况差，卡诺夫斯凯评分低于60分者： 建议评分标准与国际接轨，结合ECOG评分考虑；（3）6周之内发生急性心肌梗死；（4）严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；（5）心肺功能不能满足预定手术方式者；（6）75岁以上且颈动脉狭窄大于50%、75岁以下且颈动脉狭窄大于70%以上者；（7）80岁以上且病变需要行全肺切除者；（8）严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能；（9）患者拒绝手术。

放射治疗

肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

根治性放疗：适用于卡诺夫斯凯评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC（立体定向放疗）、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

姑息性放疗：适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可观察或行术区局部放疗，对于NSCLC单发转移或寡转移患者可考虑立体定向放疗，对于广泛期SCLC患者可行胸部放疗。

辅助放疗：适用于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究，基于非随机研究结果，NCCN指南（2021.v4）推荐行术后放疗。

术后放疗设计：应当参考患者手术病理报告和手术记录。

SCLC局限期经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗；广泛期化疗有效患者，可选择预防性全脑放疗或脑MRI密切随诊。

同步放化疗适用范围：不能手术的局部晚期NSCLC患者，建议行同步放化疗，如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。同步化疗推荐方案为EP（足叶乙苷+顺铂）或TC（紫杉醇+卡铂）方案，培美曲塞联合顺铂或卡铂方案也可作为非鳞状细胞NSCLC同步或序贯用药的首选方案之一。

免疫检查点抑制剂度伐利尤单抗（PD-L1单抗）用于局部晚期NSCLC同步放化疗后的巩固治疗已被证实可显著延长总生存时间和无进展生存时间(PACIFIC研究，1类证据)，PD-L1表达并非强制检测，但PD-L1表达阴性者总生存时间可能无明显获益。且3~4级严重不良反应（包括3级及以上肺炎）的发生率与对照组的差异无统计学意义。

接受放/化疗的患者，潜在不良反应发生的可能性会增加，治疗前应当告知患者。设计和实施放疗时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因不良反应处理不当导致的放疗非计划性中断。

采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy, SBRT）。

勾画放疗靶区时，推荐增强CT定位或PET定位。 可以参考PET的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。

接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

药物治疗

肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗。近年，以免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗或PD-L1单抗等）为代表的免疫治疗已被证实可改善肺癌患者的生存率。多个PD-1单抗和/或PD-L1单抗已获批上市并应用于晚期及局部晚期NSCLC和SCLC的治疗，更多的临床适应症尚在不断探索中。

支气管镜治疗

随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、氩等离子体凝固术 (argon plasma coagulation,APC）、微波、光动力治疗、冷冻、气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等技术，实施支气管腔内介入治疗必须严格掌握适应证，明确治疗目的，客观评估拟采用的某项治疗技术能否实现预期目标，并在有条件的医院开展治疗。

姑息治疗

姑息治疗是一种特殊的治疗方式，通过控制疼痛、缓解症状以及提供精神与社会方面的支持，改善罹患疾病而面临死亡威胁的患者及家属的生活质量。在中国，随着人口老龄化进展和癌症发病率、死亡率等预期升高，需要姑息治疗的人数也在大幅增加，因此，提供符合WHO、NCCN标准的姑息治疗已变得越来越重要。

姑息治疗包括对癌症患者机体、精神、心理和社会需求 的处理。癌症一经诊断及癌症的早期即可启动姑息治疗，并可随着患者需求的不断变化而做出相应的调整。研究表明，早期引入姑息治疗不仅可以提高晚期癌症患者的生活质量，而且还可以提高其生存率，并能减轻护理人员的抑郁和压力评分。有充分证据表明姑息治疗和标准抗癌治疗联合或作为治疗的焦点会给患者和照顾者更好的结局，因此，对于任何转移性癌症的患者和(或）高症状负担的患者，在治疗早期就应该考虑联合标准抗癌治疗和姑息治疗。对于肺癌患者来说，姑息治疗包括采取姑息手术、化疗、放疗、内分泌治疗、 靶向治疗、免疫治疗和（或）其他可缓解患者症状的手段，如疼痛和呼吸困难。患者的舒适度是各治疗阶段需要优先考虑的问题。如果医师和患者都认为治疗已不能延缓或阻止癌症的进展，则可考虑临终关怀。

姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力、厌食和恶液质、恶心呕吐、便秘、腹泻等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁、谵妄等心理问题。

生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用欧洲癌症研究与治疗组生活质量测定量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life-C30, EORTC QLQ-C30) (V3.0）中文版进行整体评估，还可采用生活质量测定量表EORTCQLQ-LC13筛查和评估肺癌患者的常见症状。

预防

1、远离烟草

2、强化绿色环保意识

3、拒绝厨房重油烟

4、避免职业暴露

5、健康饮食、适当运动

6、积极治疗慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、结节病等

预后

肺癌（包括NSCLC与SCLC）患者的预后是由患者综合的临床病理特征决定的，根据现有的研究结果，肿瘤临床病理分期，患者身体健康状况、年龄及性别都是重要的预后因素；此外某些生化指标（如白细胞计数、高钙血症等）及血液肿瘤标记物水平(如CEA)也被证明与肺癌患者预后有重要的相关性。临床病理分期，即TNM分期仍是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标。肺癌患者的预后很大程度上取决于疾病发现时肿瘤的TNM分期。不同临床分期的患者预后具有显著差异。根据AJCC第8版肿瘤分期手册2017年报道的对94703例NSCLC患者荟萃分析的结果，对于NSCLC，IA期患者5年生存率约为80%，其中，IA1、IA2、IA3期患者5年生存率分别为92%、83%、77%；IB期患者5年生存率为68%；IⅡ期患者5年生存率约55%；对于Ⅲ期患者，5年生存率降至20%左右；而IV期患者的5年生存率仅为不到5%，中位生存期只有7个月。SCLC恶性程度高于NSCLC，更易发生复发与转移，故SCLC患者生存期显著短于NSCLC。I期 SCLC患者5年生存率约为50%；IⅡ期约为25%；IⅡ期降至10%左右；而IⅣV期不足3%。中国统计报道的各TNM分期肺癌患者预后的数据与AJCC的统计类似，综合分析2000年至2012年几项较大规模的统计结果显示，中国NSCLC患者中，I期5年生存率约为75%，IⅡ期约55%，IⅢ期约20%，IⅣ期为5%左右。对于中国的SCLC患者，上述数据分别为45%、25%、 8%、3%。

历史

1810年，肺癌的各个方面得以详细记述。1895年，Macewen采用热凝固法分期完成世界上第一例全肺切除术，从首例开始，到1931年才有6例成功手术报道。1933年，美国华盛顿大学医学院的Graham（格雷厄姆）医生为一例中央型肺癌患者成功实施了左全肺切除手术，标志着肺癌外科治疗方法就此登上历史舞台。1970年及以前，对于晚期非小细胞肺癌没有特别的治疗药物和方案，对患者而言，只有传统的支持治疗，或者说临终关怀。患者的生存期大都不超过6个月，一般为4-6个月左右。1979年，顺铂获得美国食品与药品管理局（FDA）批准，该药联合依托泊苷，在小细胞肺癌治疗中显示出高活性。2000年ECOG1594研究显示三代化疗药物提供患者生存期突破6个月。2020年免疫治疗联合化疗患者总生存期突破2年。2021年PD-1纳入国家医保目录，3月1日起正式执行，开启免疫治疗的普惠时代。

公共卫生

每年的11月是全球的“肺癌关注月”，11月17日是“国际肺癌日”。

2020年中国医学科学院肿瘤医院主任医师李峻岭在出席“给生命以时光——‘一期一会说肺癌’疾病教育公益讲座”北京场上表示，早期肺癌症状不明显，人们应提高早期筛查意识，不同阶段不同疾病类型的患者也应根据身体的评定情况对症治疗。“给生命以时光——‘一期一会说肺癌’疾病教育公益讲座”由中国抗癌协会康复分会主办，通过搭建疾病专题页面，向公众及患者传递肺癌防治、肿瘤免疫治疗的科学知识。

2023年3月27日，由中华医学会健康管理学分会和中国胸外科肺癌联盟联合主办，美年健康集团协办的“健肺勿忧——2023年全国百城公益行暨共建肺癌防治健联体全国行”活动在安徽合肥成功启动。

相关研究

2021年8月12日，吴一龙团队在Cell Press细胞出版社期刊Cancer Cell上在线发表了题为“Bevacizumab plus erlotinib in Chinese patients with untreated, EGFR-mutated, advanced NSCLC (ARTEMIS-CTONG1509): a multicenter phase 3 study”的论文。该研究是首个在中国携带EGFR突变的NSCLC患者中进行的随机、开放、多中心III期研究，该研究对比了贝伐珠单抗联合厄洛替尼与厄洛替尼单药治疗的疗效和安全性，并探索了贝伐珠单抗联合厄洛替尼或厄洛替尼单药治疗获得性耐药的相关特点。该研究的主要研究终点为独立审查委员会（IRC）评价的无进展生存期。

2023年4月，《自然》和《自然·医学》杂志新发表了7篇论文，给出了肺癌如何演化的复合分析，相当于绘制出一幅肺癌演化的“分子画像”，其有助于解释为何有时治疗不再有效，或将为癌症诊疗带来革命性突破。