变异型心绞痛 （变异型心绞痛）

就诊科室

• 心血管内科或内科、急诊科

病因

• 冠状动脉一过性痉挛是变异型心绞痛发作的主要病因。诱发冠状动脉痉挛的原因包括神经因素、体液因素、内皮功能障碍及血小板前列腺素系统因素等。变异型心绞痛可能是多种诱因相互作用的结果。

• 情绪紧张和过大的精神压力也是发生冠状动脉痉挛的一个重要原因。

• 吸烟，尤其是短期内大量吸烟的年轻男性。

症状

• 心前区疼痛，多发生于休息和一般活动时，发作常呈周期性，几乎都在同一时段发生，尤以后半夜、清晨多见。

• 疼痛发作持续时间短则几十秒，长可达20～30分钟。

• 发作时舌下含硝酸甘油或钙通道阻滞剂可迅速缓解发作。

检查

• 心电图检查

  • 发作时心电图显示暂时性ST段抬高，伴对应导联ST段压低，T波常呈高尖或表现为“假正常化”，约30％患者缓解后可见T波倒置，倒置的T波多在24小时内恢复。

• 24小时动态心电图

  • 出现无痛性的ST段抬高现象。

• 实验室检查

  • 心肌酶指标无升高。

• 冠状动脉造影

  • 10％～20％显示“正常的”冠状动脉，发生于有严重固定性狭窄的冠状动脉占50％以上。

• 无创性激发试验

  • 采用过度换气或静脉输注碱性药物，诱发冠状动脉痉挛的敏感性＜70％。

  • 上午时段行运动负荷试验诱发冠状动脉痉挛的阳性率约为40％。

• 创性激发试验

  • 采用选择性冠状动脉内注入麦角新碱或乙酰胆碱的方法，其诱发冠状动脉痉挛的发生率均在90％以上。

诊断

• 医生根据患者的病史、心电图检查、冠脉造影检查等诊断。

• 患者较年轻，吸烟较多，无冠心病易患因素。心前区疼痛，多发生于休息和一般活动时，发作常呈周期性，尤以后半夜、清晨多见。

• 合并心电图一过性ST段抬高，缓解后可见T波倒置。

• 而冠脉造影未见明显固定病变。

• 在冠脉造影时，出现血管（“正常冠脉”或粥样硬化性狭窄部位）一过性狭窄或闭塞，如果应用扩冠药物后狭窄或闭塞能够很快消失或自行消失，则可考虑存在冠脉痉挛。

鉴别诊断

• 变异型心绞痛需要与急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层、急性胸膜炎、自发性气胸相鉴别。上述疾病可有类似表现，需到医院就诊，医生根据病史、临床表现、体格检查和影像学检查排除其他疾病，进行诊断。

治疗

• 初发期治疗以药物治疗为主，旨在迅速缓解痉挛发作，降低急性心肌梗死的发生率。

• 急性发作时可口含硝酸甘油或钙通道阻滞剂，口含硝酸甘油3～5分钟内胸痛不缓解者，应即刻追加口含。

• 预防痉挛发作的药物中钙通道阻滞剂为首选，并可配合服用硝酸酯类药，两种药物合用可产生协同作用而增强疗效。

• 待病情稳定后根据冠状动脉造影结果决定是否需行血运重建治疗。

• 积极治疗导致和诱发冠脉痉挛的全身因素和疾病，严格戒烟、调脂、抗血小板和应用钙通道阻滞剂为主的综合防治。

危害

• 变异型心绞痛急性发作期可导致急性心肌梗死及心律失常，严重者甚至出现心室颤动及猝死。由于患者冠状动脉病变较轻，故痉挛解除后均有良好预后。

预后

• 因冠状动脉病变较轻，故痉挛解除后均有良好预后，5年生存率可高达89％～97％。提示多支血管或左主干痉挛的弥漫性ST段抬高患者预后不良。

预防

• 随时携带硝酸甘油以备急需。

• 戒烟戒酒，食用低热量、低胆固醇、低脂、高纤维素饮食。

• 适量运动，不能过度劳累。

• 调整心态，保持情绪稳定，减轻精神压力。

• 保证充足睡眠，保持环境安静。

参考文献

• [1] 葛均波，徐永健，王辰。内科学。第9版。北京：人民卫生出版社，2018.

• [2] 林果为，王吉耀，葛均波。实用内科学：上册。第15版。北京：人民卫生出版社,2017.