银屑病关节炎 （银屑病关节炎）

就诊科室

• 风湿免疫科、骨科、皮肤性病科

病因

• 银屑病关节炎的病因尚不清楚，免疫、遗传和环境因素在疾病的发生和发展过程中起着重要作用。

• 免疫因素

  • 银屑病关节炎的发病可能与自身免疫异常有关。

• 遗传因素

  • 银屑病和银屑病关节炎有家族聚集倾向。银屑病患者同时具有HLA-B7和HLA-B27两种遗传因子者，易发展成银屑病关节炎。

• 环境因素

  • 细菌或病毒感染、创伤等，与银屑病和（或）银屑病关节炎的发生或加重有一定相关性。

症状

• 银屑病关节炎的主要表现包括关节病变、银屑病皮损及指（趾）甲损害，此外还可能出现一些全身症状及系统性损害症状。

关节病变

• 关节病变主要表现为关节肿胀、疼痛、压痛、强直、畸形、活动障碍等，多为四肢外周关节病变，部分患者可累及脊柱。根据临床表现的特点，可以分为以下5种类型。

• 少关节或单关节关节炎型：约占70％，多见于手和足的远端或近端指（趾）间关节及指（趾）关节，分布不对称，常伴有指（趾）甲损害。

• 多关节炎型：约占15％，病变以近端指（趾）间关节为主，多为对称性分布，皮肤表面多有银屑病皮损。

• 远端指间关节型：此型是典型的银屑病关节炎，约占5％～10％，病变累及远端指间关节，常伴有指（趾）炎和指（趾）甲损害。

• 残毁性关节炎型：此型是银屑病关节炎的严重类型，约占5％。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。可出现关节强直、畸形，常伴有发热。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型，表现为群集性脓疱或全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状。

• 脊柱病型：以脊柱和骶髂关节炎病变为主，常为单侧或节段性。可出现后颈部痛、下背痛、胸壁痛等症状。

皮肤损害

• 皮肤银屑病损害是本病的特征性表现。

• 好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布。

• 典型表现为丘疹或斑块、圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血。

指（趾）甲损害

• 约80%银屑病关节炎患者有指（趾）甲病变。

• 最常见的指甲病变是顶针样凹陷。

• 还可出现甲板失去光泽、变色、混浊、粗糙、增厚、横嵴、甲下鳞屑、甲剥离等。

其他症状

• 全身症状：少数患者可有发热、体重减轻和贫血等全身症状。

• 系统性损害：眼部炎症最为常见，发生率可达31％，如结膜炎、虹膜炎、表层巩膜炎和角膜结膜炎等，可出现眼红、视力下降等。还可能出现心、肺、胃肠道等系统损害的症状。

检查

• 诊断银屑病关节炎的检查方法主要是体格检查、实验室检查和X线检查。

• 体格检查

  • 对于没有银屑病病史的患者，医生会先观察患者的皮损形态和分布特点，来判断是否是银屑病皮损。

• 实验室检查

  • 本病无特异性实验室检查，一般会进行血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白检查，可以初步了解有无炎症反应；血清学检查、抗体检查、类风湿因子检测等对诊断和鉴别诊断有一定帮助，但无特异性。

• X线检查

  • X线片可以反映关节病变的特点、程度及范围，是诊断银屑病关节炎的重要依据。

诊断

• 根据病史、临床表现，结合实验室检查及影像学检查即可诊断银屑病关节炎。2008年银屑病和银屑病关节炎研究组对银屑病关节炎的诊断标准如下：

• 有炎性关节疾病（包括关节炎、脊柱炎、附着点炎），同时以下评分≥3的患者可诊断为银屑病关节炎。

• 现患有银屑病（2分）；

• 银屑病史（1分）；

• 银屑病家族史（1分）；

• 银屑病指甲改变（1分）；

• 类风湿因子阴性（1分）；

• 现患有趾（指）炎或既往有趾（指）炎（1分）；

• X线片示关节旁新骨生成（1分）。

鉴别诊断

• 银屑病关节炎与骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等有相似的症状，需要区别，如果出现了关节肿胀、疼痛等症状，一定要及时去医院就诊。

• 实验室检查及X线检查有助于诊断和鉴别这些疾病。

治疗

• 银屑病关节炎目前暂无十分理想的治疗方法，治疗目的主要是缓解疼痛症状，延缓关节破坏，控制皮肤损害。主要治疗方法为药物治疗，必要时可配合手术治疗或其他治疗方法。

药物治疗

• 非甾体类抗炎药：能使多数患者有效地减轻关节症状。需注意此类药物可能出现胃肠道反应、过敏等不良反应。

• 糖皮质激素：急性少关节炎时，可局部注射糖皮质激素，但不宜反复使用。病情严重者可全身用药，但注意有可能加重银屑病的皮肤病变。

• 免疫抑制剂：对皮损和关节炎都有疗效，当非甾体类抗炎药和糖皮质激素难以控制病情，或较严重的病例，可选用这类药物，包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、雷公藤多苷、其他如环孢素A、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。常见的副作用为消化道反应、肝肾毒性、血象改变等。

• 肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）：《2018年ACR/ NPF 银屑病关节炎治疗指南》指出，对于活动性银屑病关节炎，推荐肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi，如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗等）。

手术治疗

• 对严重关节损毁而皮肤条件许可者，可施行关节置换手术。

其他治疗

• 适当的休息和体育锻炼、光化学疗法、理疗、按摩、针灸等，对于缓解症状可有一定疗效。

危害

• 银屑病关节炎的皮肤损害会影响美观。

• 关节肿胀、疼痛、活动障碍等不适会影响工作和生活。

• 部分患者会出现系统损害，常见的如结膜炎、虹膜炎、表层巩膜炎和角膜结膜炎等，还可能出现心、肺、胃肠道等系统损害。

预后

• 治疗后的效果与病史、发病年龄、病情严重程度、开始治疗时间等多种因素有关。总体来说，有银屑病关节炎家族史、20岁以前发病、HLA-B27及HLA-DR7均阳性、侵蚀性多关节炎和广泛皮肤受累者预后较差，应接受更积极的治疗。早期、规范治疗可以缓解症状。

预防

• 去除各种可能的诱发因素，如防治扁桃体炎或上呼吸道感染，避免外伤和精神创伤、刺激、过度紧张等精神因素，保持良好的饮食习惯，忌食辛辣刺激食物。

• 加强体育锻炼，提高身体免疫力。

• 生活规律，保持舒畅的心情，注意卫生，预防皮肤感染。

• 对于只有关节炎而无银屑病史者，应仔细检查头皮及肘关节等伸侧皮肤好发部位，是否有不易被发现的皮损存在，对本病早期诊断有意义。