精神分裂症 （一种精神疾病）

命名

至少在公元1世纪，古代埃及、印度、中国及希腊就有关于精神分裂症的症状描述，更多的研究和治疗记载始于19世纪中叶。法国的Morel（1857）首次应用早发性痴呆（demence precoce）这一诊断术语。Hecker（1870）将青春期发病，症状表现为愚蠢衰退的疾病命名为青春型痴呆。Kahlbaum（1874）将紧张症定性为在没有神经系统器质性损伤或变化的情况下，主要表现为全身肌肉紧张，并伴有特殊的精神症状的一类疾病。1896年，Kraepelin总结上述观点，将其命名为“早发性痴呆”。20世纪初，瑞士学者Bleuler（1911）通过全面系统研究后最终将本病命名为“精神分裂症”。

精神分裂症的诊断标准有美国《精神障碍诊断统计手册》第５版（DSM⁃５，2013）、《国际疾病与分类》第10版（ICD⁃10，WHO，1992）和《中国精神障碍分类与诊断标准第３版》（CCMD⁃３）。ICD⁃10更注重描述性症状，临床上更实用且容易操作的系统是DSM和CCMD。其中DSM⁃５中精神分裂症首次以谱系分类，称为精神分裂症谱系及其他精神病性障碍，包括包括分裂型（人格）障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍等。考虑到传统的诊断分型在临床工作中效度差且稳定性不足，DSM⁃５取消了精神分裂症的诊断分型（如偏执型、青春型等）。

分型

传统临床分型

偏执型

最常见的类型，青壮年缓慢起病。以相对稳定的妄想为主，往往表现为多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉（特别是幻听）。

青春型

也称瓦解型，主要是青春期发病，起病多较急。以联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。幻觉妄想片段零乱，精神症状丰富易变，预后较差。

紧张型

临床上不常见，青壮年发病主要症状为紧张综合征，以明显的精神运动紊乱为主，紧张性兴奋和紧张型木僵交替出现，外观呆板，常表现为或单独发生紧张性木僵，严重者可出现蜡样屈曲治疗效果较好。

单纯型

青少年发病，起病缓慢，持续发展。临床表现以阴性症状为主症，退缩、懒散是其突出表现。极少有幻觉妄想，或仅出现一过性幻觉妄想，类似“神经衰弱”的症状，治疗困难，预后较差。

未定型（混合型或未分化型）

通常指符合精神分裂症的诊断标准，具有明显的阳性精神病性症状，如幻觉、妄想等，但又不符合上述各型诊断标准或为各型的混合者。

分裂症残留型

过去符合精神分裂症的诊断，且症状至少持续2年，一直未完全缓解，残留个别症状，但相对稳定，社会功能受损不明显，自知力缺乏不显著。

分裂症衰退型

符合精神分裂症的诊断标准，最近1年以精神衰退为主，社会功能严重受损，已发展为精神残疾。

分裂症后抑郁

最近1年确诊为精神分裂症，精神分裂症症状有好转但未完全消失时出现抑郁症状，以持续2周的抑郁症状为主要临床表现。

阳性、阴性症状分型

20世纪80年代初，Ｃrow提出将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状表现为幻觉、妄想、联想散漫、兴奋、夸大、猜疑被害、敌对性等。阴性症状表现为意志减退、快感缺乏、感觉迟钝、社交退缩、言语贫乏等。其中Ⅰ型精神分裂症以阳性症状为主，Ⅱ型精神分裂症以阴性症状为主。

临床症状群描述

也有学者将精神分裂症分为5个症状群（5维症状）：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意和焦虑抑郁。

病因与发病机制

遗传

精神分裂症受遗传因素影响明显，血源关系越近、亲属中患病人数越多，则遗传风险度越大，精神分裂症一级亲属平均患病率为：父母5.6%、同胞10.1%、子女12.8%，均较普通人群（0.9%）高。遗传只起部分作用，遗传因素与生物和社会心理因素共同参与精神分裂症发生和发展。

神经发育

脑解剖和神经病理学研究发现，精神分裂症患者有边缘系统和颞叶结构的缩小，半球不对称等。脑影像学研究发现，部分患者有脑室扩大和脑皮质萎缩，脑结构的变化在病前就明显存在，与神经发育损害一致。这些研究发现都提示精神分裂症与神经发育有关联，并由此产生神经发育假说，该学说认为，多种因素造成胚胎期大脑发育过程出现某种神经病理改变，随着时间推移，在诱因下最终导致发病。

神经生化

神经递质在精神类疾病中发挥关键作用，许多抗精神病类药物的治疗作用也与中枢神经递质浓度或受体功能密切相关，鉴于此，学界提出了精神分裂症与神经递质相关性的假说，包括多巴胺假说、5-羟色胺假说、谷氨酸假说、γ-氨基丁酸（GABA）假说等。此外，氧化应激、神经肽、第二信使、肾上腺素、乙酰胆碱等可能也会直接或间接诱发或加重精神分裂症。

环境因素

既有生物学因素也有社会心理因素，从胎儿期一直到成年期都有可能对神经发育起到影响，包括母孕期感染、产科并发症、文化、社会阶层、孕期饥饿、职业等会诱发精神分裂症，但常难以左右病程和预后。

流行病学

精神分裂症终生患病率约为1%，时点患病率和终生患病率的中位值分别为4.6%和7.2%，年发病率中位值为0.15%，男女患病率大致相等，90%的精神分裂症起病于15～55岁之间，发病的高峰年龄段男性为10～25岁，女性为25～35岁。中国1993年资料精神分裂症终生患病率为6.55%，2012年调查结果表明，18岁及以上城乡社区常住6个月以上的居民中精神分裂症12个月的患病率为5.59%。精神分裂症患病率均与家庭经济水平呈负相关。

由于精神分裂症常起病于成年早期，其明显的功能损害和慢性化的病程对医疗资源的消耗、患者本人及家属的劳动生产力损失非常巨大，在发达国家，因精神分裂症导致的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%～2.8%，约占所有精神疾病花费的1/5。

神经影像学及神经病理学

精神分裂症病程迁延出现不可逆的脑损伤导致不同程度精神衰退这一病理过程，包括神经影像学和神经病理学研究结果也支持精神分裂是神经发育障碍性脑疾病的观点。精神分裂症患者大脑存在神经缺陷，MRI-VBM显示，精神分裂症颞上回灰质减少（81%），其次为额下回、额叶内侧、颞叶内侧及岛叶的灰质减少（50％～70％），并且无论首发还是慢性精神分裂症，额叶和颞叶的白质减少均较为明显。

临床表现

前驱期症状

大部分精神分裂症患者在症状明朗化被诊断之前有一个前驱期（prodromal stage）。在情绪、行为、性格、社会功能等方面会有变化，甚至出现思维与意志活动、感知认知功能异常。这是一个特殊的阶段，可能持续1～5年，此时症状不明显，在这个阶段进行早期识别和干预，可以更好地改善预后。前驱期常经历几个不同阶段：

• 早期表现为微弱的自我体验损害；

• 中期表现为逐渐明显的精神分裂症阴性症状；

• 晚期表现为逐渐加重的阳性症状。

精神症状 

联想障碍

联想障碍是精神分裂症的特征性症状，常表现为思维散漫、思维破裂、病理性象征性思维、词语新作、逻辑倒错性思维、诡辩症、矛盾思维、思维中断、思维被夺、思维云集或强制性思维、思维插入、思维贫乏等。

妄想

表现为荒谬离奇、易于泛化，被害妄想，关系妄想，被控制感，被洞悉感，夸大嫉妒和钟情妄想等。

幻觉

表现为争论性、评论性、命令性幻听，常以思维鸣响的方式表现出来，患者行为常受幻听支配，这些表现特征性和诊断价值。

情感障碍

表现为情感迟钝或平淡，有自发动作减少、缺乏肢体语言，情感不协调或情感倒错等。

行为障碍

行为幼稚、怪异、愚蠢，或出现紧张综合征（木僵和紧张性兴奋可交替出现），或突然的、无目的的冲动行为。

被动体验

如内心被揭露感，被控制体验，思维被播散，思维被插入，思维被夺以及思维中断，常具有特殊的诊断价值。

意志减退

活动减少，缺乏主动性，孤僻、被动、退缩、懒散，可出现意向倒错或矛盾意向。

诊断与评估

精神分裂症的诊断评估主要包括病史收集、精神检查、躯体与实验室检查、诊断指标和评估工具。

病史收集

精神分裂症的诊断通常建立于病史及量表评估的基础上，尚无临床可用的诊断测试或生物标记物。鉴于精神障碍的特殊性，病史采集应包括所有可能的信息来源，要注意全面性、客观性，切忌主观性和片面性。

主要病史收集内容应包括：病前是否存在心理社会因素、本次发作的临床表现、病程特征、治疗情况、既往史、个人史和家族史。

精神检查

精神检查应遵循以下原则：

• 事先熟悉病史，掌握有关线索和询问重点。

• 首先要建立良好医患关系，取得患者的信任。

• 不轻易打断患者谈话，耐心倾听，善于引导启发。

• 不过早评论患者谈话和给予说服指导，不过早下结论。

• 针对不同对象采用不同的交谈方式。

精神检查提纲包括一般表现、认知障碍、情感障碍、意志行为障碍：

• 一般表现：包括接触情况，日常生活和定向力。

• 认知障碍：包括感知障碍，思维障碍，注意力，记忆力和自知力。

• 情感障碍：应注意患者有无情感平淡、情感退缩、情感不协调等。

• 意志行为障碍：应注意患者对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。

对兴奋激越、木僵和不合作患者的精神检查包括一般外表、言语、面部表情与情感反应、动作与行为4个方面。

躯体与实验室检查

躯体检查常见的有眼球轨迹（追踪）运动试验。

实验室检查包括血、尿常规、血生化电解质、甲状腺功能、激素水平等，近红外脑血流热成像检查，还应进行胸透或胸X线片、脑电图、心电图、CT、MRI检查等检查，尤其注意血糖、血脂、肝肾功能、心电图等，以便对同时存在的躯体疾病作出诊断，或排除可能引起精神分裂症样症状的其他躯体疾病。

诊断指标

症状标准具备下述（1）-（4）中的任何一组（如不甚明确常需要2个或多个症状）或（5）-（9）至少两组症状群中的十分明确的症状。

国际疾病分类第10次修订本（ICD-10）的精神分裂症诊断标准（此外还有CCDM-3诊断标准和DSM-5诊断标准，此处不再列举）：

• 思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播；

• 明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉；

• 对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听；

• 与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份、超人的力量和能力（如能控制天气，与另一世界的外来者进行交流）；

• 伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；

• 思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作；

• 紧张性行为，如兴奋、摆姿势、或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；

• 阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；

• 个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

评估工具

临床评估工具包括诊断评估工具、症状特征和疾病严重度评估工具以及评估精神分裂症患者社会功能的评估工具。比如阳性与阴性症状量表（PANSS）、重复性成套神经心理状态测验（RBANS）、《精神分裂症的社会功能手册》等。

鉴别诊断

精神分裂症主要与以下情况相鉴别。

继发性精神病性障碍

鉴别要点如下：

• 躯体疾病与精神症状时间上密切相关，病情消长与原发病平行；

• 幻觉常以幻视为主，精神分裂症为幻听；

• 体格检查可有阳性发现；④实验室可补充证据。

其他精神病性障碍

分裂样精神障碍、急性短暂性精神病性障碍、分裂情感性障碍及妄想性障碍可以表现出与精神分裂症类似的症状，应予以鉴别。

心境障碍

结合既往病史、病程、症状持续时间、治疗反应及疾病转归等与抑郁、躁狂相鉴别，抑郁或躁狂患者也会表现出妄想或幻觉，这些症状会较快消失。

焦虑与强迫障碍

鉴别要点：

• 焦虑与强迫障碍患者多数有较好的自知力，精神分裂症患者表现为多变、荒谬离奇、不可理解；

• 病史和检查有助于发现精神分裂症其他症状；

• 必要时随访观察。

人格障碍

追溯到童年时期详细了解患者的生活和学习经历，与某些人格障碍（如分裂型、分裂样、边缘型及强迫型人格障碍）鉴别。人格障碍一般无明显、持续的精神病性症状；而精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常。

治疗与综合管理

治疗原则和目的

治疗仍以抗精神病药物治疗为主，且剂量和疗程足够。必要时进行电抽搐治疗，控制紧张症状群和兴奋冲动。在缓解期加强心理和康复治疗，以增加患者对治疗的依从性和对疾病的认识，促进患者的社会功能康复，使患者及早回归社会。

药物治疗

急性期保持足够治疗剂量治疗6～8周，在症状得到有效控制之后；巩固期以原有效药物、原有效剂量巩固治疗3～6个月；维持期剂量应因人而异，至少维持2年以上；反复发作者宜长期服药。

第一代抗精神病药物通常包括酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类，该类药物副反应甚多，包括神经系统不良反应、抗胆碱能样副反应、循环系统副反应等，治疗时需做好权衡与观察，必要时采取妥当的措施予以避免或缓解。

第二代抗精神病药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平，该类药物副反应少一些，但治疗时也要注意观察。

电抽搐治疗

包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗，对于有自杀倾向、拒食、暴力、木僵等情况，可考虑电抽搐治疗。

综合管理

根据国内外已经发展相对成熟的经验和理论，精神分裂症早期、综合与全程治疗和康复模式，是指为精神分裂症患者提供一个连续的、全面的医疗服务；服务场所不仅仅是在医院，还包括社区；对象不仅仅是患者，还包括患者家属；方法不仅仅包括药物治疗，还包括指导社会功能和认知功能的康复。其最终目的是让患者更好地回归社会。这一全程治疗与康复理念已经逐步得到了精神医学界的共。

社区康复

在中国，医院虽然能够给患者提供一个相对完善的医疗服务，但由于治疗时间等限制，单纯院内治疗无法满足全程治疗与康复的需求。只有社区服务不断发展完善，社区康复与医院治疗有效地衔接起来，当患者病情严重时，可转诊到医院进行急性期治疗，待病情得到控制后再回到社区进一步康复治疗，这样才能真正地实现连续的、全面的服务。

工娱治疗

通过某些劳动、娱乐文体活动、工作等，促进社会功能的恢复。

心理治疗与家庭教育

一般以支持性心理治疗为主，增加治疗依从性，减少复发。

病程与预后

影响预后的因素有很多，精神分裂症病程具有异质性，半数6年随访期间会有明显改善，病程变化在前5年最大，然后进入平台期。抗精神病药物使得患者预后明显改善，预后良好（占42%），预后一般（35%）者占，预后不良（27%）。由于现代治疗学的不断进步，约60％可达到社会缓解。约20%发作一次缓解后终生不发作。

近50％的患者曾试图自杀，超10％死于自杀。精神分裂症患者患病和意外伤害概率高于常人，平均寿命缩短约8～16年。

预防

中国精神医学和其他医学学科一样，贯彻执行预防为主的方针，以医院为中心扩大院外社区的防治工作，正在建立和健全适合中国国情的精神病防治体系。对早期发现及时治疗常见精神病取得了一定成果。

预防复发

精神分裂症治疗环节中最重要的一件事就是预防复发，一旦复发，带来脑组织损失、药物疗效越来越差、残疾、被监禁及犯罪、自杀、无家可归、早亡、创伤后应激障碍、抑郁消沉、家庭负担等一系列严重后果。然而，很多患者在病情稳定后不愿继续用药，尤其是那些只有一次发作、或是经历过令人不愉快的药物副作用的患者，在这一背景下，抗精神病药治疗不依从成为精神病复发最常见的原因，临床的做法是无限期使用抗精神病药，即便患者的病情已稳定数年甚至数十年。

预防攻击行为

精神病性障碍患者因各种暴力犯罪（包括凶杀、性侵、攻击、恐吓威胁）遭定罪的可能性为一般人群的7.4倍，可靠地识别高危患者对于预防攻击行为至关重要。

攻击行为是一类异质性较高的现象，在精神病性障碍患者中较为常见。然而，攻击风险的解读应小心，最好能与患者本人及其家人共同讨论，并纳入对诱发因素、创伤史和/或遭遇暴力史、冲动行为、物质滥用、用药依从性及品行障碍的评估，需要医生、患者本人和家庭三方联动，尽可能预防暴力犯罪发生。迄今为止，未来的基因组学与大规模流行病学研究将有望引领新的一级预防方法。

研究进展

细胞因子与精神分裂症有相关性，研究进一步发现，较高水平的血浆白介素（IL）-17A及较长的总病程与精神分裂症患者伴发抑郁也存在关联。