小儿皮肤黏膜淋巴结综合征 （一种急性发热性出疹性疾病）

简介

常见于婴幼儿，亦见于学龄儿童，男多于女，成人罕见。主要临床表现有发热、结膜充血、唇红、口唇皲裂、杨梅舌、皮疹、掌跖红斑、手足硬肿、甲周膜状脱皮、颈部淋巴结肿大等。全年均可发病，以冬春季节居多，并有一定的区域暴发流行现象。

该病呈自限性病程，早期免疫球蛋白治疗可降低冠脉病变发生率，多数预后良好，但有少部分患者可有冠状动脉病变等后遗症，是引起儿童后天性心脏病，尤其是冠状动脉病变的主要原因之一。

有资料显示，亚裔儿童发病率较欧美略高，常见于6个月至5岁儿童，亦见于学龄儿童，成人罕见，男女比例约为1.5:1。日本发病年龄高峰为6~11个月，欧美则为18~24个月。全年均可发病，以冬春季节居多，并有一定的区域暴发流行现象。

命名

该病最早由日本川崎富作医师在1967年报道，故又称川崎病(Kawasakidisease,KD)。是一种以全身性非特异性血管炎为主要病理改变的疾病，最容易累及中小动脉，尤其是冠状动脉。具体病因尚不明确，推测可能是由免疫介导的，感染与自身遗传易感因素相互作用的结果。

发病原因

该病的病因尚未明确，可能相关的因素有感染、免疫因素、遗传因素等。认为，在某些诱发因素作用下，如感染，由于个体存在遗传易感性，导致自身免疫系统被异常激活，而发生血管炎性损害。但是体内究竟如何引发这种异常的炎性浸润的具体机制仍未明确。

诱发因素尚不明确，但流行病学调查显示某些细菌、病毒等病原体感染，以及汞中毒、尘螨等环境因素可能诱发川崎病。

流行病学

有资料显示，亚裔儿童发病率较欧美略高，常见于6个月至5岁儿童，亦见于学龄儿童，成人罕见，男女比例约为1.5:1。日本发病年龄高峰为6~11个月，欧美则为18~24个月。全年均可发病，以冬春季节居多，并有一定的区域暴发流行现象。

病理生理学

该病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉。但动脉瘤也可发生在外周肌型动脉，如腹主动脉、股动脉、回肠动脉、肠系膜动脉、肾动脉、腋动脉及手臂的动脉。病理过程可分为四期，各期变化如下：

I 期：1~9天，其特点是小动脉、小静脉和微血管的急性血管周围炎和血管炎，3支主要冠脉的血管周围炎和动脉内膜炎。还可见心包炎、心肌炎、房室传导系统炎症，以及心内膜炎、心脏瓣膜炎。其中主要冠脉的外膜炎和内膜炎呈环形散在分布，中膜无炎性改变；炎症类型主要为水肿性变化，浸润的炎细胞主要为中性粒细胞和嗜酸粒细胞、淋巴细胞。心肌炎的病理改变主要为水肿，浸润细胞主要由多核细胞构成，炎症细胞由心内膜的微血管和小血管迁移游走构成。

II 期：12~25天，其特点是小血管的发炎减轻，以中等动脉的病变为主。多见冠状动脉全层血管炎，血管内皮水肿，血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和基层断裂，可形成血栓和动脉瘤。大动脉全血管炎较少见。此期炎细胞包括中性粒细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、非典型淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞、纤维细胞。炎症变化轻重不一，水肿、细胞浸润坏死较显著。

III 期：28~31天，其特点是动脉炎症消退，血栓和肉芽肿形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全闭塞，血管周围尚能发现少量炎性细胞，微血管炎症消失。心肌炎、心内膜炎出现率明显下降。

IV 期：数月至数年，血管的急性炎症病变大多都消失，代之以冠状动脉的血栓形成、狭窄、梗阻、内膜增生、动脉瘤以及癜痕形成。

除血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，并波及传导系统，可在 I 期导致死亡。冠状动脉瘤破裂及心肌是 II 、 II 期死亡的重要原因。到了第 II 、 IV 期则常见缺血性心脏病变，心肌梗死可致死亡。

临床表现

主要表现

患者主要表现为持续5天以上的高热(体温一般在39~40℃)，且抗生素治疗无效。典型体征有双眼球结膜充血、皮疹、口唇红伴有干裂出血、杨梅舌、手足硬性水肿或红肿、颈部淋巴结肿大等，这些特征性的临床表现是诊断川崎病的基础。部分患者可伴有心脏和冠状动脉的受累，主要表现为冠状动脉扩张、冠状动脉瘤或出现后期的狭窄等。

川崎病是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热出疹性疾病，典型临床表现有：

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川崎病按病程可为四期，不同阶段会有不同的症状：

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在发病早期出现高热时即应就诊，疾病主要特征如下：

该病发热至少持续5日。

通常伴有血象升高，早期有血象高细菌感染征象而予抗生素治疗，但通常抗感染治疗无效。

随着疾病进展，患儿出现双侧球结膜充血、口唇发红或干裂、杨梅舌、多形性皮疹、手掌或脚底发红、手足硬性水肿等改变。

临床上不明原因发热超过5天，常规会完善心脏超声检查以排除相关疾病。

对于不符合诊断标准的儿童亦可以根据临床指标诊断为不完全川崎病。

心脏表现

其它症状往往出现心脏损害，发生心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音低钝。收缩期杂音也较常有。可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。作超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片可见心影扩大。偶见关节疼痛或肿胀、咳嗽、流涕、腹痛、轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑并于1～3年前接种卡介苗的原部位再现红斑或结痂。恢复期指甲可见横沟纺。

长短不一。病程的第一期为急性发热期，一般病程为1～11天，主要症状于发热后即陆续出现，可发生严重心肌炎。进入第二期为亚急性期，一般为病程11～21天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持续发热。发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。大多数病人在第4周进入第三期即恢复期，一般为病程21～60天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复；有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，发生心绞痛、心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。　

　其它表现

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检查诊断

诊断

1.发热5天以上，如有其他征象，5天之内可确诊。

2.具有下列中的四条：

（1）双侧眼结膜充血，无渗出物。

（2）口腔及咽部黏膜有充血，口唇干燥皲裂，杨梅舌。

（3）急性期手足红肿，亚急性期甲周脱皮。

（4）出疹主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红样。

（5）颈部淋巴结肿大，直径超过1.5cm。

3.无其他疾病可解释上列表现。如有发热只伴有其他三条，但有冠状动脉瘤者亦可诊断。

由于川崎病没有特异性实验诊断手段，通常采用美国心脏病协会的诊断标准进行临床诊断。诊断标准为发热持续5天以上，且符合下述4项或全部：

四肢末端变化：急性期手掌和脚底出现红斑，手足硬性水肿;恢复期手指脚趾甲床移行处脱皮。

多形性皮疹，通常无水疱及结痂。

双眼球结膜一过性充血，非化脓性，无渗出。

口腔黏膜改变：口唇发红或皲裂，草莓舌，口咽部黏膜弥漫性充血。

颈部淋巴结肿大：非化脓性，直径>1.5cm。

需注意，如发热未达5天，但其他标准已符合，要高度怀疑川崎病诊断;如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，也可以诊断川崎病。

儿科心血管。患儿早期因发热往往就诊于儿内科，当出现典型表现，考虑川崎病时应至儿科心血管内科专科进一步诊治。

典型体征有双眼球结膜充血、唇红、皲裂、杨梅舌、手足指趾末端硬肿、颈部淋巴结肿大及皮肤多形红斑等。

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影像学检查

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鉴别诊断

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并发症

川崎病患者的并发症主要是由于心血管受累引起，包括冠状动脉瘤、心肌收缩能力下降、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及外周动脉闭塞等。

治疗

川崎病的治疗目标是控制全身血管炎症、减少冠脉损伤，防止冠状动脉瘤形成以及血栓性阻塞。符合诊断标准者应尽早开始治疗。主要治疗包括以下四项：

1、阿司匹林抗炎及抗凝治疗。

2、静脉用丙种球蛋白。

3、针对静注免疫球蛋白治疗无效或存在耐药的患儿可予糖皮质激素治疗。

4、其他治疗：液体支持、纠正心律失常，对严重的冠状动脉病变患者行冠状动脉搭桥术。

需要注意的是，川崎病重在早诊断、早治疗，早期应用静脉注射免疫球蛋白可以有效预防冠脉病变，家长不可因对输注血液制品有顾虑而拒绝使用。

急性治疗期

急性期治疗主要是使用药物治疗，最常用的药物包括口服阿司匹林、静脉注射免疫球蛋白，对于丙球耐药和难治川崎病可以应用糖皮质激素和英孚利昔单抗。

一般治疗

主要包括对症支持治疗，如补液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和纠正心律失常等。此外，还需做好患儿口腔护理及皮疹清洁，避免感染。

药物治疗

包括急性期治疗和急性期后治疗。

急性期治疗主要有静脉注射免疫球蛋白、口服阿司匹林以及糖皮质激素等。

急性期后治疗主要针对有冠状动脉残留病变患者，予以抗血小板治疗。

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手术治疗

内科手术治疗

内科手术治疗主要指经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryartery intervention，PCI)，是经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。日本循环协会(JCS)推荐ST段抬高心肌梗死(STEMI)的KD患者在症状出现12 h内进行PCI；美国心脏协会(AHA)推荐有缺血证据的单支冠状动脉和/或局限性病变进行PCI；国内川崎病治疗建议PCI的适应证为：狭窄≥75%，有缺血性症状或辅助检查证实有心肌缺血者，除外冠状动脉开口病变、多支病变和对侧严重狭窄。已应用于治疗CALs的介入技术有冠状动脉内血栓抽吸术、冠状动脉内溶栓手术(ICT)、经皮冠状动脉内球囊成形术(PTCBA)、经皮冠状动脉内旋切术(PTCRA)、冠状动脉内定向旋切术(DCA)和支架植入术。

外科手术治疗

外科手术治疗主要解决多支、弥漫冠状动脉病变和/或其引起的更严重心功能下降，主要用于治疗CALs的外科手术类型有冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass surgery，CABG)、冠状动脉外科成形术及心脏移植。

中医治疗

根据川崎病的传变过程及临床特点，属于中医 “温病”范畴，其治法以卫气营血分期辨证为主。川崎病的发病乃因外感温热邪毒，侵犯肺卫，迅速化火，内迫营血，热毒走窜流注，耗伤津液，并可内陷于心，热凝血瘀，留滞经脉，属于中医的 “温热”邪毒。

川崎病初期采用辛凉透表，清热解毒; 疏风清热，透邪解毒两种治则；川崎病极期治则主要以清气凉营为主；川崎病后期治则主要以益气养阴，活血化瘀为主。

常见病机为气营两燔证，治疗原则为清热凉血解毒，透热转气，常用羚羊粉、水牛角、生石膏、知母等药物进行治疗，具体剂量视情况而定。

其他治疗

对于有冠状动脉血栓患者需行溶栓治疗，对于发生重症心肌炎、川崎病休克综合征患者，需要应用扩容、血管活性药物，并转入重症监护室进一步治疗。

前沿治疗

乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，具有抗炎作用，可减轻血管炎症，有研究提示与静脉注射免疫球蛋白联合使用，可以防止冠状动脉瘤形成，但其安全性、有效性仍需进一步研究。

预后

后期预防

川崎病为自限性疾病，多数预后良好，复发率大约1%~3%，并且可以多次复发。部分患儿合并冠状动脉扩张、文献报15%~25%川崎病患儿发生冠状动脉瘤，同时伴有心肌缺血、心肌损害、心律失常等，疾病迁延不愈，治疗时间相应延长，影响患儿健康。冠状动脉扩张和中小冠状动脉瘤经过有效治疗，可以在病后2年左右消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大动脉瘤不易完全消失，可致血栓形成或后期管腔狭窄，有可能伴发生命危险，猝死的发生，必要时需外科手术介入。川崎病的冠状动脉病变，是导致部分患儿预后欠佳，缺血性心肌病，甚至心力衰竭、猝死的主要原因。

川崎病患者的并发症主要是由于心血管受累引起，包括冠状动脉瘤、心肌收缩能力下降、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及外周动脉闭塞等。

日常护理

川崎病治疗期间，家长需遵医嘱予患儿口服阿司匹林、双嘧达莫等药物，根据血小板等随访指标按医嘱停药，并需定期随访心脏彩超情况，不可随意停药或拒绝复诊。该病病因不明，暂无有效预防手段。

家庭护理

使用静脉注射免疫球蛋白患儿，11个月内应避免接种麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗等活病毒疫苗。除非患者有明显不适感或有血栓形成高风险，否则不应强制限制患儿活动。家长需做好患儿口腔、皮肤护理，防止患儿撕裂干皮、搔抓等，避免引起出血或增加感染风险。

日常病情监测

患儿在治疗期间使用的预防血栓的药物有出现出血不良反应的风险，日常家长需注意患儿是否有出血倾向，必要时及时就诊。川崎病患者需基于冠状动脉受累情况遵医嘱定期复诊，复诊内容包括评估其他心血管危险因素、筛查血脂异常，以及检查有无心律失常、心力衰竭、瓣膜关闭不全或心肌炎等。无冠状动脉病变患儿在出院后1、3、6个月及1年时也需进行全面检查，主要包括体格检查、心电图和心脏超声心动图等。所有患者需终身随访，日常注意监测血压。

该病没有明确的病因，也缺乏有效的预防措施，并没有相应的疫苗，可以做的是尽量避免感染。

历史

川崎病在日本的发病率最高，其次为韩国，且男性的发病率显著高于女性。，在我国尚缺乏全国性调查资料，但各省市流行病学调查结果表明，川崎病发病率逐年升高，这也与对川崎病认识的逐渐加深有关。在日本及西方国家，川崎病冬春季常见，夏秋季较少。与此不同，川崎病在我国的发病高峰期为春夏季，而秋冬季为发病低谷期。各国冠状动脉病变（ CAL ）发生率差异较大，这除与种族因素相关外，统计口径（包括川崎病发病阶段、冠状动脉病变定义等）因素对此也有明显影响。据报道，川崎病的再发率一般在1.40%~3.83%。

1967年由日本人川崎富作医生首次完整描述和报道。该病以发热、双侧球结膜充血、口唇黏膜炎症、肢端改变、皮疹以及颈淋巴结肿大为临床特征。该病已取代风湿热成为全世界多数国家儿童获得性心脏病的首位原因。日本于1970年第一次制定了 KD 诊断标准，到2002年已经经过5次修订。美国儿科学会和心脏病学会在2004年制定了美国 KD 诊断标准。1984年， Furusho 首次提倡大剂量丙种球蛋白治疗川崎病。随后，在美国成立了一个多中心研究团体，并开展了两项大剂量丙种球蛋白治疗急性期川崎病的研究。这些研究及更多在日本进行的研究，确立了丙种球蛋白在川崎病急性期治疗的中心地位。

KD 可发生于各种不同的人种，而且在不同人种中其临床表现和流行病学特征均大同小异。 KD 多发生于儿童，80％的患儿年龄在6个月至4岁之间，很少发生于新生儿或成年人。 KD 发病以男性为主，不同地区男女发病比例不同。日该病例中，男女发病率比例为1.35~1.38；北京地区男女发病率比例为1.83:1；美国地区男女发病率为1.5~1.7。不同人种的发病高峰年龄也略有差异，日本、韩国和中国台湾为9~11月龄，而加拿大、印度和英国为12月龄。不同地区 KD 的发病率具有明显差异。文献报道，发病率最高的是日本，约为23.91万；澳大利亚的发病率最低（0.37／万），但有增加趋势；东北亚的发病率是高加索地区的20倍左右；新西兰的发病率约为8/10万；韩国和中国台湾的发病率也较高，分别为11.31／万和6.91万。

值得关注的是，生长在世界各地的亚裔人群的发病率均较高，这提示着 KD 发病存在基因易感性。比如，欧洲华裔儿童的发病率明显高于白种人；生长在美国夏威夷的日本人与本土日本人发病率相当，而生长在夏威夷的白种人的发病率与整个欧洲白种人的发病率大致相当。日本、韩国以及英国等发达国家的 KD 发病率正呈逐渐增高的趋势，一些发展中国家，如印度的发病率也有较明显升高。 KD 发病率存在季节差异，据统计，欧美发达国家的发病高峰季节为冬季和春季；中国的发病高峰季节为春季和夏季；日本则无明显的季节差异。

1967年日本川崎富作医生首先报导，1973年首先在日本国土以外的朝鲜半岛发现，以后我国及美、澳、欧洲相继发现，1974年川崎病首次有英文文献报道，并明确了川崎病与冠状动脉病变的关系，后来发病率增高。

1970年代日本人发现很多有着和川崎病类似症状的病人突然死亡，尸检结果发现心脏有冠状动脉瘤和栓塞，当时命名为婴儿结节性血管外膜炎infantile periarteritis nodosa（IPN)。后来Kato等人在1975年发表的20例病例中才正式的把川崎病和心脏并发症联系了起来，他们发现川崎病50%都有心脏问题，1/3的川崎病有冠状动脉瘤（CAA）。

到了1970年代，川崎病的报道就如雨后春笋般涌现出来了，其中日本发病率遥遥领先，韩国和台湾地区紧随其后。

研究进展

英国人在arch dis child发表流行病学统计发现1月份川崎病发病率最高，日本人也在arch dis child上发表一篇研究发现对IVIG不敏感的川崎病出现在5-10月居多。川崎病在日本的发病率最高，其次为韩国，且男性的发病率显著高于女性。，在我国尚缺乏全国性调查资料，但各省市流行病学调查结果表明，川崎病发病率逐年升高，这也与对川崎病认识的逐渐加深有关。在日本及西方国家，川崎病冬春季常见，夏秋季较少。与此不同，川崎病在我国的发病高峰期为春夏季，而秋冬季为发病低谷期。各国冠状动脉病变（ CAL ）发生率差异较大，这除与种族因素相关外，统计口径（包括川崎病发病阶段、冠状动脉病变定义等）因素对此也有明显影响。据报道，川崎病的再发率一般在1.40%~3.83%。

相关事件

2023年8月底到9月初，郑州大学第一附属医院河医院区PICU已经收治重症川崎病患儿3例；近驻马店日报也发布官方提醒，有孩子确诊，让家长警惕川崎病的发生。

1岁7个月的岩岩突然发起了低烧。岩岩父母自认为“身经百战”，想着过两天就好了。可接下来的几天，岩岩体温时高时低，最高达41.0℃，口服药物、输液均效果不好。且孩子的下颌处、前胸后背等部位出现红色皮疹，颈部也出现淋巴结。此外，还伴有口唇充血、干燥皲裂、肛周脱皮等症状，最终，孩子被确诊为川崎病。

1岁7个月的岩岩突然发起了低烧。岩岩父母自认为“身经百战”，想着过两天就好了。可接下来的几天，岩岩体温时高时低，最高达41.0℃，口服药物、输液均效果不好。且孩子的下颌处、前胸后背等部位出现红色皮疹，颈部也出现淋巴结。此外，还伴有口唇充血、干燥皲裂、肛周脱皮等症状。

最终，孩子被确诊为川崎病。