急性肾损伤 （急性肾损伤）

就诊科室

• 肾内科

病因

• 急性肾损伤病因多样，根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。

• 肾前性

  • 肾前性急性肾损伤最常见，是因肾脏血流灌注不足所致，引起灌注不足的原因包括有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、肾自主调节反应受损。

• 肾性

  • 包括肾实质、肾血管、肾间质疾病，肾小管性急性肾损伤最常见，大多可发生在老年、糖尿病等多种易患因素基础之上，从而造成肾脏的中毒性损害。

• 肾后性

  • 大多因尿路梗阻所致。

症状

• 存在低血压、缺血等使肾血流灌注不足的诱因，如外伤大失血、心脏疾病等，以及具有易患因素的人群包括老年人、糖尿病患者等食用具有肾毒性的药物或食物。

• 短时间内，出现最典型的临床表现少尿，随着肾功能的减退可影响到其它系统，包括消化系统的表现：食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻。呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、憋气。以及心律失常，意识障碍，躁动，易出血等其它系统的表现。

检查

• 一般检查包括血、尿常规用来检测电解质、蛋白含量等。

• 影像学包括尿路超声，对排除尿路梗阻很有帮助。CT、核磁或放射性核素检查对发现血管病变有帮助，但要明确诊断仍需行肾血管造影。

• 肾活检是重要的诊断手段，在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原时可做活检。活检结果可确定包括急性肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等肾脏疾病。

诊断

• 根据原发病因，肾功能急性进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查可确诊。

• 原发病因：可有因血容量不足、心排量降低、全身血管扩张等导致肾脏血流灌注不足，或肾脏的中毒性损害及尿路梗阻等。

• 肾功能在48小时内突然减退，可表现为高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、血肌酐尿素氮进行性升高、尿比重降低且固定、尿渗透压降低、尿钠增高等。

• 影像学检查尿路超声，对排除尿路梗阻很有帮助，以及目前一些新型肾小管上皮细胞损伤标记物有助于急性肾损伤的早期诊断。

鉴别诊断

• 需要和慢性肾脏病基础上的急性肾损伤相鉴别，一般存在慢性肾脏病的病史以及存在老年、糖尿病、高血压等慢性肾损伤的易患因素。

治疗

• 去除病因：停用可能具有肾毒性、导致过敏和影响肾脏血流动力学的药物，控制感染，改善心功能等。

• 维持水、电解质和酸碱平衡，保证营养，纠正高血压和心力衰竭。

• 严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，难治性高血压及充血性心力衰竭等需要早期透析介入。

危害

• 部分急性肾损伤患者经治疗后，肾功能也不能完全恢复。

• 常合并多脏器功能障碍或衰竭，如导致心率衰竭、意识障碍、抽搐、昏迷、急性肺水肿等严重并发症。

预后

• 急性肾损伤因其病因、治疗时机不同预后不尽相同。部分可痊愈，亦可进展为慢性肾脏疾病，或进展为终末期肾病，医院内获得性急性肾损伤仍有较高的病死率。老人、慢性肾脏疾病患者、重症监护室治疗患者及糖尿病患者是急性肾损伤进展为终末期肾病的高危群体。

预防

• 积极治疗原发病，及时发现导致肾脏损伤的危险因素并加以去除，是防止急性肾损伤的关键。

• 在老年、糖尿病、原有慢性肾损伤及危重病患者，尤其注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血和血容量减少。

参考文献

• [1] 葛均波，徐永健，王辰。内科学。第9版。北京：人民卫生出版社，2018.

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