滴虫性阴道炎 （由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症）

简介

滴虫性阴道炎病原体为阴道毛滴虫，可通过性接触直接传播，也可通过洗浴、浴巾、坐厕及医疗器械等媒介间接传播。主要临床表现为阴道分泌物异常及外阴瘙痒，分泌物典型特点为稀薄脓性、泡沫状、有异味，严重者混有血液。最常用的诊断方法是湿片法，镜下可见滴虫波动或变形虫样运动。治疗多采用口服抗滴虫药物，性伴侣需同时治疗。

该病呈世界性分布，人群感染较普遍，据统计全球感染者约1.8亿。人群感染率各地均不同，以女性20~40岁年龄组感染率最高。滴虫性阴道炎对人体危害极大，可导致不良生殖健康结局，包括子宫颈病变、子宫切除术后残端蜂窝织炎或脓肿、盆腔炎症性疾病、不孕症、增加HIV感染易感性、增加子宫颈癌风险等，并且还可能增加精神疾病风险，特别是治疗困难的阴道毛滴虫病患者精神疾病风险更高。妊娠合并滴虫性阴道炎患者早产、胎膜早破、低出生体重儿、新生儿滴虫感染和新生儿死亡发生率增高。

命名

滴虫性阴道炎又称为“阴道毛滴虫病”。由于阴道毛滴虫除感染阴道外，常同时合并有泌尿道及生殖道其他部位的感染，可引起尿道炎或膀胱炎，而大部分患者无症状，因此将其称之为阴道毛滴虫病更为适合，以引起对全身治疗的充分重视。

病因

病原体

滴虫性阴道炎是阴道毛滴虫感染所致。阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis，TV）是滴虫性阴道炎感染的病原体，生存力较强，适宜在温度25~40℃、pH5.2~6.6的潮湿环境中生长，在PH5.0以下环境中其生长受到抑制。月经前后阴道pH发生变化，月经后接近中性，隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫得以繁殖，因此滴虫道炎常于月经前后发作。滴虫能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，使阴道PH升高。滴虫能消耗氧，使阴道成为厌氧环境，容易使厌氧菌繁殖，约60%患者同时合并细菌性阴道病。阴道毛滴虫还能吞噬精子，影响精子在阴道内存活。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、肾孟，可以引发多种症状。

危险因素

高危性行为、HIV感染、性伴数增加、低社会经济地位及阴道灌洗是阴道毛滴虫病的高发因素。

发病机制

• 阴道毛滴虫的致病力随宿主生理状态而变化。正常情况下，健康妇女阴道的内环境因乳酸杆菌的作用而保持酸性，可抑制虫体及细菌生长繁殖，这称为阴道的自净作用。而滴虫寄生阴道时，消耗糖原，妨碍了乳酸杆菌的酵解作用，降低了乳酸浓度，使阴道的pH由原来的酸性转变为中性或碱性，从而破坏了“阴道的自净作用”，使得滴虫得以大量繁殖并促进继发性细菌感染，加重炎症反应。当泌尿生殖系统出现生理变化，如妊娠期或月经后，阴道pH接近中性， 有利于滴虫和细菌生长和繁殖。

• 体外试验表明，该虫对阴道上皮细胞的破坏为接触依赖性细胞病变效应。虫体通过接触并黏附于靶细胞后发挥杀伤作用。实验证明，虫体表面至少有4种蛋白参与致病的细胞黏附过程。其次，虫体具有吞噬阴道上皮细胞的作用， 是其致病因素之一 。此外，虫体的鞭毛还能分泌细胞离散因子，该因子可促使靶细胞离散。这种现象与临床观察到的阴道黏膜病变上皮细胞脱落相仿。离散因子的生成量与感染严重程度相一致。因此，离散因子可能是阴道毛滴虫的毒力标志。滴虫性阴道炎的临床表现还与阴道内的雌激素浓度有关。雌激素浓度越高，症状越轻，反之亦然。

流行病学

• 阴道毛滴虫病是最常见的性传播感染，在不同国家和地区阴道毛滴虫病的发病率存在较大差异，范围为0.3%~20%。非妊娠期妇科门诊患者阴道毛滴虫病的发病率为1.7%~4.5%，孕妇的阴道毛滴虫病发病率为1.7%~3.2%。

• 据WHO评估的数据，阴道毛滴虫病的发病率持续维持在非病毒性性传播疾病的最高位，全球每年新发病例超过2.76亿。中国阴道毛滴虫病的发病率较低。

病理生理学

对滴虫性阴道炎患者的阴道组织切片观察，阴道黏膜覆盖一层凝固性物质，内含阴道毛滴虫、白细胞和红细胞。虫体不侵入完整的宿主细跑。阴道上皮细胞一般是完整的，但是由于毛滴虫在细胞间移行，使有些细胞边缘呈腐蚀现象；在上皮细胞上有时可见出血点。表皮下层为淋巴细胞及浆细胞浸润，并延伸至基膜及其他上皮细胞表面。在细胞浸润部位有时可见明显的坏死区，并可扩散到表面。毛滴虫多见于坏死的病灶中。

传播机制

传染源

阴道毛滴虫感染者。滴虫可寄生于男性的包皮皱裙、尿道或前列腺中，男性由于感染滴虫后常无症状，易成为感染源。

传播途径

滴虫性阴道炎的感染途径主要为性接触（异性或同性间）或垂直传播（阴道分娩），潜伏期为4~28天。也可经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。

临床表现

主要症状

潜伏期为4~28天，患者感染初期无症状，在经培养证实的阴道毛滴虫病妇女中，只有11%~17%出现分泌物异常、瘙痒、排尿困难或阴道灼烧等。85%的感染者无症状，1/3的感染者在感染6个月内出现症状，90%的患者存在泌尿道感染。

阴道毛滴虫病有症状者可表现为阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或出现灼热、疼痛、性交痛、尿频、下腹痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、泡沫状、有异味。分泌物灰黄色、黄白色呈脓性是因其中含有大量白细胞，若合并其他感染则呈黄绿色；呈泡沫状、有异味是滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体所致。瘙痒部位主要为阴道口及外阴。症状在月经期、妊娠期、疲劳或房事后加剧。

其他症状

约2%的患者出现草莓样子宫颈即检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点。有的表现严重症状并使患者变得虚弱。

并发症

• 尿道感染：表现为尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。患者多有发热、排尿困难、尿道口烧灼样痛等。少数病人有尿线中断、尿滞留、尿道红肿、血尿等，可伴有局部压痛。

• 前列腺感染：表现为尿道灼热、夜尿增多，可伴有尿频、尿急、尿痛等症状，会阴部钝痛、直肠坠胀感以及局部压痛等。排尿末尿道口可有白色混浊分泌物滴出。

检查诊断

诊断原则

根据临床表现和实验室检查来诊断，阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。

检查项目

体格检查

查体可见外阴阴道红斑、水肿、有泡沫的黄灰或绿色的阴道分泌物、pH值增高（pH>6），约2%的患者出现草莓样子宫颈。部分无症状感染者阴道黏膜无异常改变。

实验室检查

1. 显微镜检查阴道分泌物悬液（湿片法、悬滴法）：可见活动的阴道毛滴虫，特异性高，但敏感性仅有50%~60%。取分泌物前24~48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药。采集阴道分泌物立即进行显微镜检查可获得最佳效果；寒冷环境需要保温，否则不活动的阴道毛滴虫与白细胞很难区分。

2. 核酸扩增试验（nucleic acid amplification test，NAAT）：诊断敏感性和特异性均超过95%。

3. 阴道毛滴虫培养：诊断敏感性为75%~96%，特异性高达100%。将阴道或前列腺分泌物或尿液沉淀物培养48h，取培养混匀液1滴涂成薄片，自然干燥后用瑞氏或吉氏液染色镜检，可见阴道毛滴虫的形状和内容物。女性的首选培养标本为阴道分泌物，男性可选用的培养标包括尿道拭子，尿液沉淀物或精液，为提升培养阳性率，可多种标本共同培养。为避免假阳性，需每日培养连续5~7天，同时进行药敏试验。

4. 其他诊断方法：还包括阴道毛滴虫抗原检测，其敏感性为82%~95%，特异性为97%~100%。

由于滴虫性阴道炎属于性传播疾病，建议应对患者及其性伴同时进行其他性病（如HIV、梅毒、淋病、沙眼衣原体）的检测。

鉴别诊断

1. 需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）：与滴虫性阴道炎相比，二者阴道分泌物性状相似，稀薄、泡沫状、有异味。主要通过实验室检查鉴别，滴虫性阴道炎湿片检查可见滴虫，而AV常见的病原菌为B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌，镜下可见大量中毒白细胞和大量杂菌，乳杆菌减少或消失，阴道分泌物中凝固酶和葡萄糖醛酸苷酶可呈阳性。

2. 念珠菌性阴道炎：主要症状是白带增多，外阴瘙痒，但白带多为水样或脓样，夹杂着乳酪样或豆腐渣样物。阴道有白色假膜，真菌检查阳性，涂片染色镜检或分离培养可做出明确诊断。

3. 细菌性阴道炎：主要临床表现为阴道异常分泌物明显增多，呈稀薄状或稀糊状，为灰白色、灰黄色或乳黄色，带有特殊鱼腥臭味。阴道pH值升高至5.0~5.5，分泌物中可查到线索细胞。

4. 细菌性尿道炎：主要表现为有少量尿道分泌物，易见于较长时间不排尿或夜间没有排尿至晨起排尿前，分泌物易被尿液冲失。胺类试验常阳性，尿液沉淀物涂片或培养可发现致病菌。

5. 淋病性尿道炎：急性期常有浆液或脓性分泌物，排尿时有疼痛，但无尿急、尿频感。慢性期症状不明显，尿中有淋丝可能为唯一临床表现。尿液沉淀物涂片或培养可发现革兰染色阴性的淋病双球菌。

治疗

治疗原则

滴虫阴道炎患者可同时存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴虫感染，治愈此病需全身用药，并避免阴道冲洗。

临床治疗

1. 普通治疗

• 全身用药：主要选用口服硝基咪唑类药物，包括甲硝唑和替硝唑。口服药物的治愈率达90%~95%。硝基咪唑类药物的主要不良反应包括：恶心、头痛、头晕、皮肤瘙痒、不适、疲乏感、口渴、尿频、水样阴道分泌物、阴道流血及阴道瘙痒。患者服用甲硝唑48h内或服用替硝唑72h内应禁酒。服用替硝唑者，服药后3日内避免哺乳。

• 性伴侣的治疗：滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性行为。性伴的治疗选择替硝唑或甲硝唑顿服。

• 对硝基咪唑类药物过敏或不耐受者的治疗：可以选择硝基咪唑类以外的药物治疗，但疗效较差，基层医院建议转给有经验的专家处理。

• 随访和疗效评价：由于滴虫阴道炎患者再感染率很高，最初感染3个月内需要追踪、复查。若治疗失败，可根据之前的用药进行相应的剂量、次数调整。为避免重复感染，对密切接触的用品如内裤、毛巾等建议高温消毒。

2.持续性阴道毛滴虫病

• 对于复发者，应评估导致复发的原因，因为大多数可能是由于再次感染。如果阴道毛滴虫病持续或复发，则可以考虑重复检测，且首选培养。

• 诊断持续性阴道毛滴虫病时需要排除再次感染，排除患者是否有其他合并症。如果考虑再次感染，给予再次单剂量甲硝唑2g或替硝唑2g顿服治疗；如果推荐方案治疗失败，除外再次感染后，可选择替硝唑2g口服，1次/d，共7d。如果上述治疗失败，除外再次感染或治疗依从性差者，有条件者进行甲硝唑和替硝唑药敏试验，考虑应用高剂量或超高剂量替硝唑方案。

• 应用高剂量或超高剂量替硝唑方案时均同时配合阴道应用甲硝唑等辅助药物。且高剂量或超高剂量替硝唑方案应请相关专家处理，药物剂量超越说明书规定范围，需要签署知情同意书。

• 需要对患者的性伴常规治疗和检查治疗效果。

3.妊娠期和哺乳期阴道毛滴虫病

• 妊娠期阴道毛滴虫病：妊娠期滴虫阴道炎可导致胎膜早破、早产以及低出生体重儿等不良妊娠结局。妊娠期治疗的目的主要是减轻患者症状，避免新生儿阴道毛滴虫病，避免阴道毛滴虫传播。妊娠期应用硝基咪唑类药物需权衡利弊，尽量避免在妊娠早期应用硝基咪唑类药物，在妊娠中晚期应用甲硝唑通常是安全的。甲硝唑虽可透过胎盘，但未发现妊娠期应用甲硝唑会增加胎儿畸形或机体细胞突变的风险，但替硝唑在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。

• 哺乳期阴道毛滴虫病：治疗方案同妊娠期。由于哺乳期应用甲硝唑治疗时，在乳汁中可检出少量甲硝唑，故选择服用甲硝唑者，服药后12~24小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药后3日内避免哺乳，以减少药物对婴儿的影响。

预防

• 发生口交、肛交或生殖器性交时始终正确使用避孕套，有助于防止滴虫性阴道炎感染的传播。

• 实行更安全的性行为：限制性伴侣的数量，没有高风险性伴侣或禁欲来降低性传播感染的风险。

• 出现滴虫性阴道炎应及时诊断和治疗感染。

• 确定哪些人与感染者发生过性接触，加强对这些人的宣传教育，不共用卫生洁具，避免不安全性生活史等，提高自我保护与预防感染的意识。

预后

滴虫性阴道炎是一种可治愈性传播感染，绝大多数患者经过治疗后预后较好，对药物治疗耐受良好，治疗成功率高。甲硝唑方案对阴道毛滴虫病的治愈率为84%~98%，替硝唑方案的治愈率为92%~100%。

历史

在过去的 2个世纪中，对于阴道毛滴虫的研究已经从之前生物体的发现、对其通过性传播感染及公共卫生意义的认识，进展到改进诊断方法，其重要发现时间如下：

1836年，OAlfred Donne在男性和女性生殖器官的脓性液体和分泌物中发现Animalculi；1957年，培养方法用于改善阴道毛滴虫病的诊断，与镜检相比病原检出率大于20%；1957年，在法国兰斯举行的阴道毛滴虫感染研讨会上，阴道毛滴虫病被确定为性传播疾病；1959年，甲硝唑用于阴道毛滴虫病的治疗；1970s，推荐使用2g甲硝唑来治疗阴道毛滴虫病；1990s，阴道毛滴虫被确认为HIV传播的协同因素；1990-2000s，核酸探针，抗原检测以及InPouch培养法用于阴道毛滴虫检测；2004年，批准替硝唑用于阴道毛滴虫治疗；2007年，基因组序列草图完成；1993和2004年，现场及时检验方法用于女性；2001年，FDA 批准第一个用于女性检测的核酸扩增技术。

研究进展

• 2021年7月美国疾病预防与控制中心发布了最新版的《性传播感染治疗指南》指明妊娠期阴道毛滴虫的感染可使早产、胎膜早破和小于胎龄儿的风险增高1.4倍。一项荟萃分析表明，阴道毛滴虫感染与子宫颈癌的风险增加2.1倍相关。阴道毛滴虫感染与感染艾滋病的风险增加1.5倍相关。

• 美国FDA批准的阴道毛滴虫核酸扩增试验方法有四种:Aptima TV检测系统、Probe Tec TV Q Amplified DNA Assay、Max CTGCTV 2检测及GeneXpert TV检测。美国FDA也批准了Osom滴虫快速检测、Solana滴虫检测及Amplivue滴虫检测三项快速现场（POC）检测用于阴道毛滴虫的诊断。