股癣 （由皮癣菌感染腹股沟皮肤导致的皮癣菌病）

简介

临床表现为边界清楚、炎症明显的半环形红斑，有鳞屑附着，伴有瘙痒，常见的致病菌为皮肤癣菌，以红色毛癣菌最为常见，皮肤癣菌能在皮肤表面黏附、定植并穿透角质层细胞，继续繁殖形成菌丝，产生和分泌细胞外蛋白酶等炎症介质，进一步影响角质形成细胞的增生。高温是股癣高发的诱因，皮肤藓菌可以在人与人、动物与人、污染物与人、人体不同部位之间传播。夏秋季节多发，肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者为易感人群。

鳞屑处直接镜检和（或）培养查到菌丝或孢子可明确诊断。以外用抗真菌药治疗为主，如特比萘芬、伊曲康唑等，大部分患者经治疗后可痊愈，部分患者皮损消退后局部留有暂时性色素沉着。定期衣物消毒，保持皮肤干燥可预防股癣。

病因

诱发因素

患者体质和环境因素在发病中起一定作用，如湿热地区和高温季节是体股癣高发的诱因，穿着不透气及过紧衣物、肥胖多汗者或司机易患股癣；饲养宠物、糖尿病、密切接触感染者及污染物、自身患有手足癣或甲真菌病等其他部位真菌感染也易感染。

病原学

红色毛癣菌属毛癣菌属，有20余种，其中13种对人类有致病性，可侵犯皮肤、毛发及甲板。本属的石香样毛癣菌、红色毛癣菌及表皮癣菌属的絮状表皮癣菌在中国是侵犯表皮和甲板的3种常见皮肤癣菌。

不同菌种在SDA（沙氏葡萄糖琼脂）培养基上菌落性状和色泽各异，可呈颗粒状、粉末状及绒毛状等，颜色为白色、奶油色、黄色、红色、橙色及紫色等。镜下可见细长、薄壁、棒状、两端饨圆的大分生孢子以及侧生、散在或呈葡甜状的小分生孢子。

发病机制

皮肤癣菌定植、生长与真菌和机体两方面因素有关，皮肤癣菌在与皮肤角质层接触后，在皮肤表面黏附、定植并穿透角质层细胞，皮肤癣菌继续繁殖形成菌丝，产生和分泌细胞外蛋白酶等炎症介质，进一步影响角质形成细胞的增生。机体提供了有利于皮肤癣菌生长的因素，如机体防御受损、角质层的高水合状态及为皮肤癣菌提供营养的特殊解剖结构；抗皮肤癣菌感染的机制受到破坏，如皮肤屏障功能下降、皮肤的温度、湿度和pH值适合真菌生长，正常菌群微环境的改变，角质层的更新障碍，非特异性免疫以及特异性免疫反应的改变等。

流行病学

夏秋季节多发。肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者为易感人群。

股癣多见于青年男性，某些特殊职业如煤矿工人的发病率可以更高。大面积股癣患者应检查是否伴发有糖尿病等其他消耗性疾病，亦可与使用皮质类固醇激素等药物有关。

致病原因

本病主要由各种皮肤癣菌感染引起，以红色毛癣菌（Trichophyton rubrum）最为常见，其他如须癣毛癣菌（T.mentagrophytes）、疣状毛癣菌（Tverrucosum）、犬小孢子菌（Mcanis）等也可引起本病。动物源性的体癣则以犬小孢子菌感染最为多见。

传播机制

股癣的传染源为皮肤癣菌感染患者或感染了体癣的动物，可通过直接接触或间接接触传播，也可通过手足甲癣的自身接种感染。皮肤藓菌可以在人与人、动物与人、污染物与人、人体不同部位之间传播，饲养宠物、糖尿病、密切接触感染者及污染物、自身患有手足癣或甲真菌病等其他部位真菌感染易感染体藓。

临床表现

股癣好发于腹股沟部位，也常见于臀部，单侧或双侧发生。基本皮损与体癣相同，原发损害为针头大小的红色丘疹、丘疱疹或水疱，随后形成有明显鳞屑的红色斑片，境界非常清楚，逐渐向周围等距离扩展蔓延，皮损中心有自愈倾向，边缘由丘疹、丘疱疹和水疱、结痂、鳞屑连成狭窄隆起呈环状或多环状，形状如古铜钱状，故有人称之为“铜钱癣”。皮损中央常出现色素沉着。由亲动物性皮肤癣菌(如犬小孢子菌)引起的病灶炎症反应较明显。发生于腹股沟处的皮损下缘往往较显著，上缘并不清晰，阴囊、阴茎较少受累。由于患处潮湿、透气性差，且易受摩擦，常使皮损炎症明显，瘙痒显著。

如患者使用了外用糖皮质激素或不规范治疗，可使皮损很不典型，称“难辨认癣”，很容易误诊，需真菌学检查方可确诊。

部分患者可出现湿疹样改变。由于患处透气性差、潮湿、易摩擦，常使炎症明显，瘙痒显著。

诊断

诊断原则

根据典型的临床表现、皮损处鳞屑直接镜检和（或）培养查到菌丝或孢子可明确诊断。

检查项目

真菌镜检

• 刮取皮损边缘鳞屑进行真菌镜检。难辨认癣应避开炎症较为剧烈的水疱、脓疱区域，刮取相对干燥的鳞屑或者疱壁。

• 阳性表现为有折光、细长、平滑、分枝分隔菌丝和/或关节孢子。

• 荧光染色法即滴加真菌荧光染液后覆上盖玻片，在荧光显微镜下观察，真菌成分（孢子或菌丝）呈现蓝色或绿色荧光，能显著提高真菌镜检阳性率和准确性。

真菌培养与菌种鉴定

• 刮取皮损边缘鳞屑于25~28℃培养14～28天。根据菌落形态、镜下结构及生理生化试验进行皮肤癣菌表型鉴定。

• 对表型难以鉴定的菌株可以采用rDNA-ITS分子测序鉴定，基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）亦有助于皮肤癣菌种水平的快速鉴定。

组织病理

• 除非疑诊皮肤癣菌肉芽肿，一般不做。体股癣的组织活检过碘酸雪夫染色（PAS）和/或六胺银染色（GMS）可见角质层中有与表皮平行分布的分隔分枝菌丝、关节孢子等。

其他实验室诊断方法

• 体股癣的皮肤镜检查通常表现为红色基底上沿皮纹分布的点状血管，边缘可见环状薄层白色卷曲状鳞屑，有时观察到毳毛受累，呈螺旋状或条形码样改变。反射式共聚焦显微镜（RCM）在体股癣环状鳞屑性红斑部位可见真菌菌丝结构，做为辅助检查手段。

鉴别诊断

其他可能在腹股沟区出现红色斑片或斑块的常见皮肤疾病包括：

• 假丝酵母菌性间擦疹：如出现炎症性斑片并伴有卫星状排列的丘疹和脓疱，则提示为假丝酵母菌病。氢氧化钾（KOH）涂片上可观察到假丝酵母菌的假菌丝、菌丝和酵母细胞。与股癣不同，股部褶皱假丝酵母菌病男性患者常有阴囊受累。

• 脂溢性皮炎：间擦部位脂溢性皮炎可表现为生殖股区域出现湿润的红斑或色素沉着斑片。通过真菌学检查可明确诊断。

• 红癣：红癣是一种由微细棒状杆菌引起的皮肤浅表细菌感染。间擦部位受累可能表现为红色至棕色的斑片或薄斑块。若皮损在伍德灯照射下呈现珊瑚红荧光，则可确诊为红癣。

治疗

治疗目标是清除病原菌，快速缓解症状，清除皮损，防止复发。外用药、口服药或二者联合均可用于体股癣的治疗，强调个体化用药。

局部治疗

• 外用抗真菌药物为首选。一般为每日1~2次，疗程2~4周。

• 外用药以咪唑类和丙烯胺类药物最常用。咪唑类药物包括咪康唑、益康唑、联苯苄唑、酮康唑、卢立康唑等。丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。

• 炎症较重的患者可同时含有抗真菌药物和糖皮质激素复方制剂，但应注意避免糖皮质激素的不良反应，建议限期应用1~2周，随后改为外用单方抗真菌药物至皮损清除。注意外用剂型的选择，避免刺激反应。

系统治疗

• 外用药治疗效果不佳、皮损泛发或反复发作以及免疫功能低下患者，可用系统抗真菌药物治疗。

• 常用特比萘芬和伊曲康唑。特比萘芬成人量为250mg/d，疗程1~2周；伊曲康唑200~400mg/d，疗程1~2周。如患者合并有足癣或/和甲真菌病，建议一并治疗。

• 患有湿疹、特应性皮炎、银屑病等慢性皮肤疾病的患者，如果在原有皮损周围继发体股癣，易受原发病治疗的影响导致病情加重，建议先进行抗真菌药物治疗，并适当延长外用药疗程。如果患者因局部抗真菌用药次数多或者疗程过长，难以坚持治疗，可考虑加用口服抗真菌药物以提高疗效。

特殊人群的治疗

• 老年人：除了股癣感染的部治位疗及受累面积外，还需要考虑合并症和药物相互作用等因素。如果感染面积较大且不宜采用系统治疗时，局部治疗应适当延长疗程。如果需要系统抗真菌药时，宜选择药物互相作用较少的药物。

• 儿童：儿童皮肤更新速度较快，局部治疗可能比成人患者有更好的临床疗效。皮损面积过大或者有明显的毳毛受累时，可以考虑联合口服抗真菌药，特比萘芬和伊曲康唑治疗儿童股癣均安全有效。

• 妊娠及哺乳期

根据原国家食品药品监督管理总局（CFDA）的妊娠期药物安全分级标准，B类的抗真菌药包括克霉唑、奥昔康唑、特比萘芬、萘替芬、环吡酮胺等，在大剂量的动物安全性研究中没有发现生殖毒性。克霉唑和咪康唑在多项大样本的妊娠早期及中后期的临床研究中表现出很好的安全性，未发现明确与之相关的胎儿异常的报告。上述药物可在权衡利弊后酌情用于妊娠期体股癣的局部治疗。

在哺乳期药物安全分级中，克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等外用抗真菌药被列入L2级（较安全，在有限数量的对哺乳母亲用药研究中，没有证据显示其副作用增加，哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很）。系统用特比萘芬和氟康唑亦列入L2级。哺乳期的体股癣，建议以L2级抗真菌药物的局部治疗为主。

• 免疫缺陷人群：建议局部与系统抗真菌药物联合治疗，疗程适当延长并个体化，同时积极纠正免疫缺陷状态。对于部分持续存在免疫功能缺陷的患者，可能需要长期维持治疗。

预防

建议患者贴身穿着吸汗透气的棉质衣物，避免和其他人混用衣物毛巾，内衣应定期洗晒煮烫等消毒处理。肥胖患者鼓励更频繁更换衣物，积极控制体重，易出汗部位可以使用粉剂保持局部干燥，易复发患者可以采用抗真菌粉剂进行预防。家庭成员有类似感染时，应同时治疗，合并足癣及甲真菌病时应积极治疗。如果系接触宠物感染所致，应对宠物进行真菌学检查并治疗，同时对宠物接触过的家庭物品进行消毒处理。

预后

红斑、丘疹、鳞屑完全消退，真菌镜检和（或）培养为阴性，可视为痊愈。如果没有条件进行真菌学检查，在皮损消退后应该坚持继续用药1～2周，以彻底清除真菌，降低复发。部分患者皮损消退后局部可留有色素沉着，可随时间逐渐淡化。

体股癣是由真菌感染引起的疾病，具有传染性，经治疗痊愈后，若再次接触致病菌，可引起再次感染。此外，一些合并系统性疾病如糖尿病、系统性斑狼疮及肿瘤化疗后的患者，由于免疫功能下降，导致真菌易感染，易反复发作。

历史

红色毛癣菌由法国人Castellani分离出，1911年Sabouraud进一步鉴定并命名。红色毛癣菌是引致东南亚地区及澳洲北部原住民体癣的真菌。随着越战（1855-1975）发展，由返国军人及难民带至世界各地。