白喉 （白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病）

致病原因

本病由白喉杆菌感染引起，其主要经呼吸道飞沫传播，也可经食物、玩具及物品间接传播。偶尔可经破损的皮肤传播。白喉杆菌侵入人体后可分泌外毒素，引起细胞破坏、纤维蛋白渗出、白细胞浸润。毒素吸收入血引起全身毒血症状，毒素吸收量与其形成的假膜所在部位及广泛度有关。假膜范围大，毒素吸收多，症状重。

典型症状

本病发病前可有1～7天的潜伏期，多为2-4天。按假膜所在部位可将其分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位白喉。不同部位的白喉症状有所不同，可表现为发热、咽痛、“犬吠样”咳嗽、声音嘶哑、鼻塞、浆液血性鼻涕等症状。部分患者还可有中毒性心肌炎、周围神经麻痹、支气管肺炎、中毒性肾病等并发症发生。

1.咽白喉

咽白喉最常见，约占白喉的80%。按假膜大小及病情轻重将其分为四型：

（1）普通型：起病缓慢，表现为咽痛、中度发热、食欲缺乏、全身不适等。咽部充血，扁桃体肿大。24小时后即可有灰白色片状假膜形成，假膜边缘清楚，不易剥离，强行剥离则基底裸面出血，可伴有淋巴结肿大压痛。

（2）轻型：全身症状轻，可仅有轻微发热、咽痛。假膜多限于扁桃体，呈点状或小片状，假膜也可不明显而白喉杆菌培养阳性。

（3）重型：全身症状重，体温常超过39℃，面色苍白，恶心，呕吐。假膜广泛而厚，可扩大至腭弓、腭垂及咽后壁。假膜颜色灰黄污秽，伴口臭。可有淋巴结周围软组织水肿、心肌炎或周围神经麻痹。

（4）极重型：假膜较重且范围更广泛，污黑色，伴有腐败口臭味。颈部因软组织水肿而似“牛颈”。体温可高达40℃，伴有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀。可有心脏扩大、心律失常或中毒性休克等，抢救不及时常易死亡。

2.喉白喉

喉白喉约占白喉的20%，其中原发性喉白喉约占25%，其余为咽白喉延续而成。特征性表现为“犬吠样”咳嗽，声音嘶哑或失声，甚至吸气时有喉梗阻，表现为鼻翼煽动、“三凹”现象、发绀等。假膜可延至气管、支气管，假膜脱落可因窒息而死亡。

3.鼻白喉

鼻白喉多见于婴幼儿，继发性鼻白喉多来自咽白喉，原发性鼻白喉较少见。表现为鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周皮肤受累发红、糜烂、结痂，鼻前庭可有假膜。全身症状轻，有张口呼吸或觅乳困难等。

4.其他部位白喉

皮肤白喉多见于热带地区，伤口白喉、眼结膜白喉及耳、口腔、食管、外阴、新生儿脐带等部位均可发生白喉。常表现为局部假膜，而全身症状轻。

并发症

1.中毒性心肌炎

为本病最多见、最常见的并发症。多发生于病程的第2～3周，但也有发生于第1周和第6周以后者。一般说来，毒血症越重，心肌炎发生越早也越重。有些重症患者经治疗后症状好转，假膜脱落，但仍可发生心肌炎。表现为常衰弱无力，面色苍白，烦躁不安，心律不齐，房室传导阻滞，第一心音低钝，严重者心脏扩大，肝脏肿大，尿量减少并有水肿。心电图出现异常。

2.周围神经麻痹

以运动神经受损较多见。以软腭麻痹最为常见，进流质饮食呛咳，腭垂反射消失，多发生于病程第3～4周，病情重者出现早。其次为眼肌麻痹，若动眼神经受损，可出现眼睑下垂，看不清近处的东西。展神经麻痹可引起内斜视。也可有面神经麻痹。此外全身肌肉都可发生弛缓性麻痹，如颈肌、胸肌、肋间肌、四肢肌肉，导致相应的运动障碍。在病程第7～8周，偶可出现迷走神经麻痹的症状，心率增快、大汗、分泌物增多、肠蠕动减少等。白喉引起的麻痹，基本上都能恢复而不留后遗症。多在数周至数月内恢复。有些人可出现感觉神经受损的症状，如感觉异常、感觉过敏等，但较为少见。

3.支气管肺炎

多见于幼儿，常为继发感染。咽白喉患者，特别是假膜向下延伸到气管、支气管时，更有利于肺炎的发生。气管切开后，若护理不严密，很容易发生。

4.中毒性肾病

白喉患者尿中出现蛋白质、红细胞和管型虽较常见，但真正的急性肾炎则少见。少数重症患者可出现尿毒症，预后差。

5.其他细菌继发感染

可并发急性咽喉炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。

实验室检查

1.血常规

外周血白细胞升高，多在（10～20）×109/L，中性粒细胞增高严重时可出现中毒颗粒。

2.细菌学检查

取假膜与黏膜交界处标本涂片可见排列不规则的两端着色较深的棒状杆菌，标本也可接种于Loeffler血培养基，8～12小时可见白喉杆菌生长。还可用2%亚锑酸钾涂抹在假膜上，10～20分钟后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示有棒状杆菌感染。荧光标记特异性抗体染色查白喉杆菌，阳性率和特异性均较高，可用于早期诊断。

诊断原则

如有发热、咽痛、声音嘶哑，鼻、咽、喉部有不易剥脱的假膜，强行剥脱有出血者应考虑本病。根据患者的病史、临床表现及相关的检查可进行诊断。

1、咽白喉应与下列疾病相鉴别

（1）化脓性扁桃体炎：起病急，发热，咽痛，咽部红肿，扁桃体上有点状或小片状黄白色渗出物，但较疏松且易抹掉，抹掉后不出血。

（2）鹅口疮：体弱婴幼儿，常伴有消化不良和营养不良，发热或不发热，膜色白、薄，多见于两侧颊部，易抹掉。涂片或培养可找到白色念珠菌。

（3）其他：应注意与传染性单核细胞增多症的咽峡炎、粒细胞减少患者的咽峡炎、腺病毒所致的渗出性咽峡炎、柯萨奇病毒A组引起的疱疹性咽峡炎等鉴别。

2、喉白喉

应与急性喉炎、喉头水肿、气管异物等鉴别。这些疾病均不产生假膜。

3、鼻白喉

应与慢性鼻炎、鼻内异物相鉴别。

治疗周期

白喉的治疗周期一般为3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。本病一般不可自愈，彻底治疗后，病原体可被完全消除。患病后可产生针对外毒素的抗体，免疫力持久。病情严重者可发生死亡。

相关疫苗

新生儿生后3个月注射“百白破（PDT）”三联疫苗。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者接种吸附精制白喉类毒素（DT）或吸附精制白喉和破伤风类毒素。密切接触的易感者可肌内注射精制DAT 1000~2000U（儿童1000U），有效预防期为2~3周，1个月后再行类毒素全程免疫。