过敏性哮喘 （是一种常见的呼吸系统慢性疾病）

分期

过敏性哮喘根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。

急性发作期

指喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或原有症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。

慢性持续期

患者虽然没有哮喘急性发作，但每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，可伴有肺通气功能下降。

临床控制期

指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上，并维持1年以上。

病因

遗传因素

过敏性哮喘与多基因遗传有关，常有家族史和明显的遗传倾向。亲缘关系越近，患病率越高。

环境因素

常见吸入性（气体）过敏原

• 尘螨：尘螨产生的过敏原主要来自其分泌物、排泄物及残骸。尘螨在中国是过敏性哮喘最主要的过敏原，对尘螨的过敏反应可发生在各个年龄段，多数过敏性哮喘的发生、发展和症状的持续与尘螨过敏密切相关。

• 花粉：气传性花粉是导致季节性过敏性哮喘的重要原因，花粉浓度与患者症状的严重程度密切相关。

• 真菌：常见的引起呼吸道过敏的真菌有链格孢属、枝孢属、青霉菌属以及曲霉菌属、念珠菌属等。霉菌孢子、菌丝通过空气传播均可致敏。

• 猫毛、狗毛及皮屑：宠物过敏已成为普遍性的社会问题。猫或狗过敏原致敏蛋白组分主要来自猫或狗的毛发及皮屑，此外也包括皮脂腺、唾液腺和肛周腺体。此类过敏原分布在居室内的灰尘、家具装饰中，在公共场所中也有分布，主要通过空气传播，并可在空气中长时间滞留。

• 蟑螂：是一类常见的过敏原。蟑螂过敏原致敏蛋白组分主要来自胃肠道分泌物和甲壳。

常见食入性过敏原

多种食物过敏原可通过摄入或吸入途径进入体内，诱发过敏反应。容易诱发哮喘的食物有鱼虾、榛子、苹果、桃子、花生、牛奶、鸡蛋、橙子等。

发病机制

过敏性哮喘是典型的环境和机体交互影响的疾病，其发生涉及适应性（又称获得性）免疫和固有免疫应答机制。

适应性免疫应答

经历2个阶段，初期为致敏及免疫记忆阶段，即过敏原在呼吸道被特定的抗原递呈细胞如树突状细胞捕获，与细胞表面的主要组织相容性复合体Ⅱ类分子结合形成复合物，加工并转运至局部淋巴结。该复合物与T细胞表面受体结合，激活初始T细胞向Th2分化，Th2合成并释放白细胞介素（IL）-4、IL-13，进一步促进B细胞成熟分化为浆细胞，产生抗原sIgE，后者与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体FcεRI结合，导致机体致敏，其中部分增殖的效应Th2成为过敏原特异性记忆T淋巴细胞。

第二期为效应阶段，即过敏原再次进入机体，与IgE形成复合物，后者通过FcεRI活化肥大细胞和嗜碱性粒细胞，迅速释放多种炎性介质如白三烯、组胺、前列腺素等，导致支气管平滑肌收缩、黏膜水肿和黏液分泌，形成急性哮喘反应。

固有免疫应答

也参与过敏性哮喘的发生，过敏原和病毒感染等可直接刺激气道上皮细胞释放IL-25、IL-33、胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP），刺激肥大细胞释放前列腺素 D₂、白三烯D₄诱导2型固有淋巴细胞增殖、活化并释放IL-5、IL-13，促进骨髓嗜酸性粒细胞动员和分化成熟，并向肺部募集，参与哮喘气道炎症过程。同时，2型固有淋巴细胞还可通过释放IL-13促进树突状细胞转运至局部淋巴结，也可分泌IL-4或直接通过主要组织相容性复合体Ⅱ1类分子和OX40配体与CD，细胞直接接触，促进Th2增殖及对过敏原的应答。

流行病学

• 世界各地大多数哮喘流行病学调查均显示，过敏性哮喘的发病率高于非过敏性哮喘。美国国家健康与营养调查（NHANES）（2005-2006年）提示，哮喘的患病率为8.8%，其中62.1%为过敏性哮喘。美国重度哮喘研究计划显示，过敏性哮喘占78.8%。2008年中国哮喘和（或）鼻炎患者过敏原分布的多中心调查显示，中国大陆6304例成人哮喘和（或）鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1种过敏原皮肤点刺试验阳性。与过敏性疾病患病率不断增加的趋势一致，全球范围内过敏性哮喘的患病率也在逐年上升。2017年瑞典哮喘流行病学调查显示，过敏性哮喘的患病率从1996年的5.0%上升至2006年的6.0%，2016年进一步升至7.3%，而非过敏性哮喘的患病率维持在 3.4%～3.8%。中国儿科哮喘工作者分别于1990年、2000年、2010年进行3次0～14岁城市儿童哮喘流行病学调查，其患病率分别为0.91%、1.97%、3.02%，有显著增高的趋势；2010年的流行病学调查显示，超过70%的患儿为过敏性哮喘。

• 不同年龄和性别之间过敏性哮喘的发病率存在一定差别。2012年欧洲对9091例健康成年人群随访了8～10年，结果显示，女性在20～30岁年龄段过敏性和非过敏性哮喘的发病率相当，30岁以后女性非过敏性哮喘更多见；男性在20～40岁年龄段过敏性哮喘明显多于非过敏性哮喘，而40岁以后非过敏性哮喘的发病率则超过过敏性哮喘。

病理生理学

气道慢性炎症作为过敏性哮喘的基本特征，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润，以及气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加等病理改变。若过敏性哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大或增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。

临床表现

主要症状

过敏性哮喘主要症状为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，在发作前常有鼻塞、喷嚏和眼氧等先兆症状，夜间及凌晨发作或加重是过敏性哮喘的重要临床特征。

体征

发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。

并发症

• 过敏性鼻炎最常见。

• 可合并其他过敏性疾病，如特应性皮炎、过敏性结膜炎、食物药物过敏等。

检查诊断

诊断标准

• 即存在可变性的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等临床症状，有可变性气流受限的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病。

• 暴露于过敏原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状；

• 过敏原皮肤点刺试验或血清slgE检测至少对一种过敏原呈阳性反应。

• 需要指出的是，无过敏原检测结果不能确诊过敏性哮喘，而仅有过敏原点刺试验或血清sIgE阳性也不能诊断哮喘。

检查项目

实验室检查

1.血常规检查：血常规中嗜酸性粒细胞百分比和总数、血清总IgE反应过敏状态，在过敏性哮喘中可升高。

2.诱导痰液检查：采用高渗或生理盐水雾化获取诱导痰标本，主要用于细胞分类计数以判断气道的炎症类型。国际上通用的诱导痰细胞计数中，嗜酸性粒细胞的正常值为<3.0%。当诱导痰细胞计数中嗜酸性粒细胞>3%时，可判定为嗜酸性粒细胞性炎症。

3.过敏原检测：是判断是否为过敏性哮喘及明确过敏原的基本方法，包括体内试验和体外试验两部分。体外试验主要检测外周血总IgE（免疫球蛋白E）和抗原sIgE（特异性免疫性蛋白E）。体内试验包括点刺试验、皮内试验，二者反映Ⅰ型速发性变态反应，主要针对大分子过敏原；斑贴试验反映Ⅳ型迟发型变态反应，针对小分子过敏原。

• 皮肤点刺试验：将少量标准化的致敏原液体滴于患者前臂，再用点刺针轻轻刺入皮肤表层。目前公认皮肤点刺试验是最方便、经济、安全、有效的过敏原诊断方法。阳性反应表现为风团和红晕。

• 过敏抗原sIgE检测：可同时检测数百种过敏原，结果稳定，不受食物和药物的影响，特异性较高，特别适用严重皮炎不能做皮试者、皮肤划痕症患者、皮肤反应差的老年人及3岁以下儿童、有用药影响、哮喘急性发作期和严重未控制哮喘、畏惧皮试者，以及需要评估过敏严重度和拟行特异性免疫治疗者。

4.呼出气一氧化氮测定：哮喘未控制时呼出气一氧化氮升高，糖皮质激素治疗后降低。呼出气一氧化氮测定可以作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标，可以用于预判和评估吸入激素治疗的反应。

影像学检查

• 胸部X线检查：哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。

• 胸部CT线检查：在部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞。

肺功能检查

是诊断过敏性哮喘和评估病情的重要手段。

1. 通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肿活量（FVC）止常或下降，第一秒用力呼气容积（FEV₁）、1秒率（FEV₁/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV₁/FVC%<70%或FEV₁低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

2. 支气管舒张试验：支气管舒张试验：阳性标准：成人：吸入沙丁胺醇10~15 min后复测第一秒用力呼气容积（FEV₁）增加>12%，且FEV₁增加绝对值>200ml；儿童：FEV₁增加>12%。此外，规范治疗4周后肺功能明显改善、达到上述标准也支持哮喘诊断。

3. 呼吸流量峰值及其变异率则定：呼吸流量峰值是指用力呼气时的最高流量，可用于哮喘的诊断和病情监测，哮喘发作时呼吸流量峰值下降。成人呼吸流量峰值昼夜平均变异率﹥10%或周变异率﹥20%是诊断哮喘的有力证据。

4. 激发试验：包括支气管激发试验、运动激发试验和过敏原吸入支气管激发试验。

• 支气管激发试验阳性标准：通常给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺吸入后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）降低≥20%；若无乙酰甲胆碱或组胺激发条件，也可吸入标准剂量蒸馏水或高渗盐水，阳性标准为FEV₁降低≥15%。

• 运动激发试验阳性标准：成人：第一秒用力呼气容积（FEV₁）降低>10%，且FEV₁降低绝对值>200 ml；儿童：FEV₁降低>12%，或者最高呼气流量（PEF）降低>15%。

• 过敏原支气管激发试验：是诊断过敏性哮喘的特异性方法。阳性标准：给予过敏原吸入后第一秒用力呼气容积（FEV₁）降低≥15%。过敏原激发试验有诱发哮喘急性发作的风险，不推荐在临床上常规开展，一般仅用于研究。

鉴别诊断

急性左心衰竭

• 相似点：二者都有喘息。

• 不同点：急性左心衰发作时症状与哮喘相似，阵发性咳嗽、喘息，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，但急性左心衰患者常有高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病等心脏病病史，胸片可见心影增大，肺淤血征；而过敏性哮喘主要症状为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态。

慢性阻塞性肺疾病

• 相似点：二者都有喘息。

• 不同点：慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期；而过敏性哮喘主要症状为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽。

各种原因所致的上气道阻塞性疾病

• 相似点：二者都有喘息。

• 不同点：大气道肿瘤、喉水肿、声带功能障碍、复发性多软骨炎等，可出现喘息，但主要表现为吸气性呼吸困难；而过敏性哮喘主要症状为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽。

变态反应性支气管肺曲菌病

• 相似点：二者都有反复发作的喘息。

• 不同点：变态反应性支气管肺曲菌病常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸性粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张；而过敏性哮喘主要症状为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽。哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态。胸部CT线检查在部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞。

治疗

过敏性哮喘是气道的慢性炎症性疾病，治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，改善肺功能，提高生活质量，以达到并维持哮喘控制。

一般治疗

脱离过敏原：如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少暴露，是防治哮喘最有效的方法。

药物治疗

过敏性哮喘的治疗药物可分为具有舒张支气管作用和抗炎作用两大类，某些药物兼有舒张支气管和抗炎作用。

舒张支气管药物

1. β₂受体激动剂：通过兴奋β₂受体舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等功能缓解哮喘症状。分为短效β₂受体激动剂（维持4～6小时）和长效β₂受体激动剂（维持10～12小时）。

• 短效β₂受体激动剂：为治疗过敏性哮喘急性发作的首选药物，常用药物有沙丁胺醇和特布他林，有吸入、口服和注射给药，首选吸入给药。不良反应有骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常等，一般少见。

• 长效β₂受体激动剂：与吸入型糖皮质激素联合是最常用的过敏性哮喘控制性药物。常用长效β₂受体激动剂有沙美特罗和福莫特罗，长效β₂受体激动剂不能单独用于过敏性哮喘的治疗。常用吸入型糖皮质激素加长效β₂受体激动剂的联合制剂有氟替卡松/沙美特罗吸入干粉剂，布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂。

2.茶碱类：具有舒张支气管平滑肌作用，也有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。

• 口服给药：短效氨茶碱用于轻中度哮喘急性发作的治疗，控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，可用于慢性哮喘的长期控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但与β₂受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。

• 静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于中重度哮喘的急性发作。对于长期口服茶碱的患者，应尽量避免静脉注射，防止茶碱中毒。

3.抗胆碱能药物：吸入型抗胆碱能药物如溴化异丙托品和噻托溴铵可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。吸入给药，有气雾剂、干粉剂和雾化溶液三种剂型。

抗炎药物

1.糖皮质激素：是最有效的抗变态反应性炎症的药物，激素的给药途径有吸入、口服和静脉给药。

• 吸入给药：吸入型糖皮质激素（ICS）的局部抗炎作用强，可直接作用于呼吸道，全身不良反应少。ICS可有效改善哮喘症状、改善肺功能、控制气道炎症，减少发作频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。常用药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、莫米松等。

• 口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入型糖皮质激素（ICS）治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。

• 静脉给药：哮喘重度急性发作时，应及时静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。

2.白三烯调节剂：可减轻哮喘患者气道炎症、缓解气流受限、降低气道高反应性，可单独用于轻度哮喘的维持治疗，也可作为辅助治疗用于控制中重度哮喘，尤其适用于过敏性哮喘合并鼻炎患者。常用药物包括孟鲁司特、扎鲁司特和普仑司特。

3.色甘酸钠和尼多酸钠：是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。

4.抗IgE单克隆抗体：是一种人源化的重组的抗IgE单克隆抗体（奥马珠），阻断IgE与IgE效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面的IgE受体结合，从而减少炎症介质释放，发挥抗炎作用。

5.抗组胺药物：酮替芬和新一代组胺H₁受体拮抗剂氯雷他定、阿司米唑、曲尼斯特等具有抗过敏作用，在哮喘治疗中作用较弱，可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。

预防

过敏性哮喘主要由患者遗传因素与环境因素共同作用所致。这种相互作用可发生在生命过程的各个时期。已有的研究结果显示，多种因素与过敏性哮喘密切相关，预防或控制这些因素对过敏性哮喘的发生、发展、转归均能起一定的作用。

一级预防

主要是控制过敏性哮喘的危险因素，预防哮喘的发生。

• 饮食与营养：孕妇摄入常见过敏食物（如花生、牛奶等）与其子代的过敏和哮喘减少有关；孕期母亲肥胖和体重增加会增加子代患哮喘或喘息的风险；孕期进食富含维生素D和维生素E的食物，可减少儿童喘息的发生；妊娠后期母亲服用高剂量的鱼油可降低学龄前儿童喘息或哮喘的发病率；有研究显示，婴儿补充益生元可能会减少反复喘息的风险，也可能降低食物过敏的发生率。

• 气传过敏原：屋尘螨的暴露及致敏与哮喘发生的相关性已非常明确，但动物过敏原与哮喘发病的关系比较复杂。有研究发现，接触宠物过敏原将导致哮喘和喘息风险增加。

• 吸烟及环境污染：孕妇产前烟草暴露显著增加年幼儿患哮喘风险，而产后母亲吸烟与年长儿的哮喘发生相关。暴露在室外污染物中，如住在交通主干道附近也会增加患哮喘的风险。

• 药物：多数研究显示孕期和婴幼儿期使用抗生素与哮喘患病风险增高有关；使用非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚）与成人和儿童哮喘相关，而孕妇使用对乙酰氨基酚可导致其子代罹患哮喘风险增加。

二级预防

主要是早发现、早诊断和早治疗，以早期阻止病程进展或延缓疾病发展。

• 其他过敏性疾病的干预：过敏性哮喘患者绝大多数共患过敏性鼻炎（AR），针对AR的治疗（AIT及鼻用激素）可显著降低哮喘急性发作的频率。特应性皮炎也是哮喘的主要危险因素之一，婴幼儿期患特应性皮炎者，其儿童期、青少年期及成人期患AR和哮喘的风险显著增高。针对特应性皮炎的治疗可显著降低其后续出现AR及哮喘的风险。

• 阻止哮喘患者由单一尘螨过敏向多重过敏发展：针对单一尘螨过敏哮喘患者的特异性免疫治疗可显著降低对其他物质过敏的风险，即由单一过敏原发展为多重过敏的风险，从而降低触发哮喘发作的风险。

三级预防

主要是预防过敏性哮喘的急性发作、延缓并发症的出现、降低致残率和病死率，改善患者的生存质量。

• 避免过敏原的再暴露：对已致敏的患者，避免对已知过敏原的再暴露有利于减轻症状，预防过敏性哮喘的发作，但对室内过敏原的防控措施并未显示出有预防发作的作用。

• 预防过敏性哮喘的急性发作：对屋尘螨过敏的过敏性哮喘合并过敏性鼻炎（AR）的患者，给予舌下含服免疫治疗（SLIT）可显著降低过敏性哮喘中重度急性发作的频率。

• 控制过敏性哮喘的急性发作：包括患者自我管理知识培训、长期吸入型糖皮质激素（ICS）、正确掌握吸入技术、控制合并症、预防呼吸道感染等，均有助于提高哮喘控制水平，延缓并发症出现、降低致残率和病死率，改善患者生存质量。

预后

• 预后与转归因人而异，与正确的治疗方案密切相关。通过长期规范化治疗，儿童过敏性哮喘临床控制率可达95%，成人可达80%。

• 轻症患者容易控制；病情重，气道反应性增高明显，出现气道重构，或伴有其他过敏性疾病者则不易控制。

• 若长期反复发作，可并发肺源性心脏病。