DIP （医保支付方式）

定义

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

发展历程

DIP最早起源于江苏淮安，并逐渐向全国发散，最终经总结提炼形成了国家组织推广的DIP支付方式。2020年10月，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号），从而正式开展医保统筹区的区域预算总控和基于大数据的按病种分值付费（DIP）改革试点工作，并且要求2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。同年，国家医保局公布71个国家试点城市名单、专家库和《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》。

2021年7月，国家医疗保障局印发《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号），以指导和规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作。同年11月，国家医疗保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，12月，国家医疗保障局办公室印发《DRG/DIP付费示范点名单》，公布了12个DIP示范点和2个综合（DRG/DIP）示范点，发挥改革的示范引领作用。2021年12月，全国71个DIP试点城市全面实现实际付费，覆盖参保人员约3.19亿人，占全国参保总人数的23.4%。除国家试点外，现有11个省区的38个城市开展了省级DIP改革探索，覆盖面进一步扩大。2021年12月国家医疗保障局办公室关于印发了DRG/DIP付费示范点名单的通知，其中DIP示范点有河北省邢台市、吉林省辽源市、江苏省淮安市、安徽省宿州市、福建省厦门市、江西省赣州市、山东省东营市、湖北省宜昌市、湖南省邵阳市、广东省广州市、四川省泸州市、贵州省遵义市着十二个城市。

截至2022年底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费原国家试点城市平稳运行。各地积极行动，完成DRG/DIP支付方式改革三年行动计划覆盖40%统筹地区的目标。全国206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费。按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。

实施DIP的优势

制度优势

DIP属于中国原创的支付方式。在一些地方先行先试，适应中国国情，基于信息化、大数据的广泛认知和应用的现实条件，具有中国特色、时代特征。DIP在统筹区范围实施，便于比较同一病种组合在不同医疗机构间的治疗费用差异，将有效促进区域内医疗机构间的专业分工、良性竞争，有利于业务主管部门考核与监管。

技术优势

一是基于大数据理念，以病种为付费单位和监管、分析对象，对促进医保精细化、科学化管理，购买价值医疗，奠定了极为科学和坚实的基础。

二是起步阶段，来自基础条件和分组技术方面的障碍少。如DIP分组使用ICD-10编码的前4位，对编码的适应性强，便于动态调整和拓展，适用于编码未完全统一、历史病案数据质量不高的地区，且留有逐步完善数据质量的补短期，能有效平衡临床应用与医保支付间的关系。

三是跨区域推广及其在考核管理上的借鉴意义更高。尤其是因为基于大数据进行分组，以公式与指标作为分组的主要依据，对分组器无特殊依赖，便于监管部门发挥主导作用，进行质量和费用的控制。

四是DIP更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，落地阻力较小，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。

影响

积极影响

对临床医生

目前医保支付是根据临床医生给患者开具的相关检查、药品及耗材等相关费用，按照规定比例对机构进行医保基金支付。DIP医保支付则通过临床医生填写病案首页和医保支付结算清单的信息为数据基础，将病种信息进行分值的评价，医保支付前要回溯到患者整个治疗过程的信息，保证所有数据的真实、一致、合理。如DIP系统监管确认无问题，则正常支付，否则不仅医保拒绝支付，还会对医院、医生进行处罚。这让临床医生转变思想、提升病案书写质量，追求“高质量”是行业的需要、医院的需要、我们每个人的需要，是医保资金、医院、患者三方实现共赢的理性状态。

对患者看病的效果

DIP是要监管医疗服务，提升医疗服务质量，所以必须做的检测和诊断，DIP会要求一定要做；不该做的检查和诊断，DIP会要求不做，所以不会影响看病效果。实施了DIP后，医院就会合理地进行诊疗、患者也会支付合理的费用，减少一些不必要的医疗程序，节约了医疗资源的同时也。

对医保管理层面

医保经办机构基于大数据建立的病种标准体系，不仅能够对医疗机构进行基金支付，而且能够对医疗机构的医疗服务行为进行精准监管，形成对不合理诊疗行为的快速识别、科学评价与合理纠正，实现对医疗费用和医疗质量的监督审核。

对医院管理层面

医院可以充分利用DIP对医院内部运营进行精细化管理，如通过对医院的数据质量、病种成本单价、病种成本结构、医疗行为等进行监测分析，提高数据质量，控制病种成本，优化成本结构，规范医疗行为，重点选择比较优势病种和专科方向进行重点发展，以提高医疗机构的运营效率，由粗放型管理向精细化管理转型。

消极影响

对学科建设带来的影响

DRG/DIP支付模式下，为了过分追求“医保结余”，会引导医生更加倾向在“0.3/0.5-1”之间思考，对于超过1的就不会带来结余。绝大多是小病挤压费用比较容易产生结余，大病挤压费用相对困难追求结余的可能性也会降低。因此，过分追求“医保结余”防止影响医生接诊大病意愿不高甚至推诿患者，进而影响医院学科建设。

医疗服务不足带来的影响

DRG/DIP支付模式下，防止“医疗过度”作为其中重要的改革目标，在DRG/DIP预付费相对稳定的情况下，医院成本控制意识明显提高，可能过分追求医保结余，该做的项目和检查没有做，把本来一次可以治疗的疾病分解几次住院，导致医疗服务不足，从而导致医疗质量隐患，不该出院的提前出院，应该作为重点关注的。

低标入院带来的影响

DRG/DIP支付模式下，需要有患者基础入院患者量才可能获得医保收入。绝大多数医院都会有入院单项绩效激励的政策，就是为了提高入院率增加医保收入。DRG/DIP付费模式下医院更加关注“抢工分”，如果医疗服务能力不足，抢不到“高点数/分值”的病种，抢“低点数/分值”的病种，甚至低标入院“造点数/分值”，否则，在同场竞技中会被竞争淘汰出局。

对患者满意度带来的影响

DRG/DIP付费模式下，采取区域内同场竞技的激励机制，过分追求“医保结余”，防范导致患者满意度减低，从而导致医院竞争力下降，患者流向变化的难题。

对医保支付数据质量带来的影响

DRG/DIP付费模式下，过分追去“医保结余”，严重会影响到医保数据质量，从而导致DIP大数据分析数据失真问题，进而导致DRG/DIP付费更加不能充分体现医疗价值，也不利于为医疗服务价格调整提供决策参考依据。

试点情况

2020年10月，国家医保局颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，试点覆盖了71个城市，要求2021年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DIP为主的多元复合支付方式。

江苏省淮安市在2003年就开始实行按病种分值付费。2020年11月，该市成为全国首批开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市。2021年，淮安市在国家医保基金监管方式创新试点总结评估中获得“优秀”，基金监管综合指标排名居全省第一，并在2021年12月成为全国12个DIP付费示范点之一。

2018年1月，广州市率先实践DIP改革，截至2022年9月广州DIP改革已覆盖全部住院定点医院，惠及广州1400万参保人。2022年9月17日，广州医保“基于大数据按病种分值付费（DIP）”改革入选广州市首批“最具获得感”改革案例。

2020年底，三亚成为全国DIP试点城市。三亚DIP医保支付方式已在全市具备住院条件的所有定点医疗机构全面推开，在省内率先实现“DIP医保支付方式在市级层面三个全覆盖”的目标，即定点医疗机构、医保基金、病种全覆盖。

江苏省宿迁市于2021年4月全国首批通过实际付费评估，6月首家进入DIP实际付费阶段。2021年、2022年连续两年被国家医疗保障局评估为“优秀”。

安徽黄山市自2021年7月1日正式启动DIP实际付费以来，两次通过国家医保局DIP试点交叉调研评估，均获评优秀等次。DIP试点工作运行平稳，取得了一定的成效。