艾滋病 （危害性极大的传染病）

简介

潜伏期平均8~9年，可短至数月，长达15年。从初始感染HIV到终末期，与HIV相关的临床表现呈多种多样，艾滋病可分为急性期、无症状期和艾滋病期。

截至2021年底，全球估计有3840万（3390-4380万）艾滋病毒感染者，其中三分之二（2560万）在世卫组织非洲区域。2021年，有65万（51-86万）人死于艾滋病毒相关原因，150万（110-200万）人感染艾滋病毒。

病因

病原学

HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径100~120nm 的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类，含有反转录酶、整合酶和蛋白酶。核心外面为病毒衣壳蛋白。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。还包含多种宿主蛋白，其中 MHCⅡ类抗原和跨膜蛋白（transmembrane protein）gp41与HIV感染进入宿主细胞密切相关。HIV主要感染CD4T细胞，CD4分子作为病毒受体，因此，除CD4T细胞外，表达有CD4分子的宿主细胞均有可能作为靶细胞受到HIV侵袭感染。

根据HIV基因的差异，可将HIV分为HIV-1型和 HIV-2型。HIV-1和HIV-2的氨基酸序列同源性为40%~60%。全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于西部非洲和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。中国以HIV-1为主要流行株。

HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。HIV对热很敏感，60℃以上就可失去感染性，100℃处理20分钟可将HIV完全灭活；一般消毒剂如碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对HIV都有良好的灭活作用，75%乙醇也可灭活HIV，但紫外线或γ射线不能灭活HIV。HIV侵入人体可刺激产生抗体，但并非中和抗体，血清抗体阳性的HIV感染者仍有传染性。

发病机制

HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，主要表现为CD4T淋巴细胞数量不断减少，导致免疫功能缺陷。引起各种机会性感染和肿瘤的发生。

病毒动力学

HIV进入人体后，24~48小时内到达局部淋巴结，约5天在外周血中可以检测到病毒成分。继而产生病毒血症，导致以CD4T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特征的急性感染。大多数感染者未经特殊治疗CD4T淋巴细胞可自行恢复至正常或接近正常水平。因病毒并未被清除，随后形成无症状和有症状的慢性感染期。无症状感染期持续时间可数月至十余年不等，平均约8年，表现为CD4淋巴细胞数量持续、缓慢减少；进入有症状期后，CD4T淋巴细胞再次较快速地减少，多数感染者CD4T淋巴细胞数<350/μl，部分晚期患者甚至降至200/μl 以下，CD4T淋巴细胞数的减少，导致CD4淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。

HIV感染与复制

HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞， HIV-1的gp120首先与第一受体（CD4分子，为主要受体）结合，然后与第二受体（嗜淋巴细胞受体CXCR4，趋化因子受体CCR5等，为辅助受体）结合，根据HIV与第二受体结合的特性，HIV可分为R5和X4毒株。R5毒株只利用CCR5受体，而X4毒株可同时利用CCR5、CXCR4和CCR3受体，还可能利用CCR2b受体。

HIV感染复制周期包括4个环节：

• 吸附与穿入：HIV和受体结合后，gp120构象改变与gp41分离，与宿主细胞膜融合进入细胞。

• 环化与整合：在反转录酶作用下HIV RNA链反转录成cDNA。在胞核内经DNA聚合酶（DNAP）作用下复制成双链 DNA。后者部分存留于胞质，部分在整合酶的作用下整合入宿主细胞染色体DNA中，这种整合的双链DNA即前病毒（ provirus）。

• 转录和翻译：前病毒潜伏2~10年后，被活化而进行自身转录，病毒DNA转录形成RNA，一些RNA经加帽、加尾成为病毒的子代基因组RNA；另一些RNA经拼接而成为病毒mRNA ，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类。

• 装配、成熟及出芽：Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体，通过芽生从胞质膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。HIV感染宿主免疫细胞后以每天产生10~ 10颗粒的速度繁殖，并直接使CD4T细胞溶解破坏。病毒复制产生的中间产物及gpl20 ，vpr等可诱导细胞凋亡。芽生释出后可再感染并破坏其他细胞。

CD4

• HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤；gpl20与未感染HIV的CD4T细胞结合成为靶细胞被CD8细胞毒性T细胞（CTL）介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒作用攻击而造成免疫损伤破坏，致CD4T细胞减少； HIV可感染骨髓干细胞，使CD4T细胞产生减少。

• CD4T淋巴细胞的极化群Th1/Th2失衡：Th₂呈极化优势，而抗病毒免疫应答弱化，抗原提呈功能受损，IL-2产生减少和对抗原反应活化能力丧失，使HIV/AIDS患者易发生各种感染。

单核-吞噬细胞（MP）功能异常

MP表面也有CD4分子，也可被HIV感染。吞噬细胞有对抗HIV感染所致细胞病变作用，但部分MP功能异常，抗HIV和其他病原体感染能力下降。HIV感染后，防止细胞凋亡，使HIV在MP中持续复制而成为病毒贮存场所，并可携带HIV透过血-脑脊液屏障，引起中枢神经系统感染。

B细胞功能异常

B淋巴细胞表面低水平CD4分子表达，可被HIV感染。感染HIV的B细胞功能异常，出现多克隆化，循环免疫复合物和外周血B淋巴细胞增高，对新抗原刺激反应降低等。

自然杀伤细胞（NK细胞）

异常HIV感染者早期即有NK细胞数量减少。可因细胞因子产生障碍或HIV通过gp41直接抑制NK细胞的监视功能，使HIV感染者易出现肿瘤细胞。

异常免疫激活

HIV感染后，免疫系统可出现异常激活，CD4 、CD8T细胞表达 CD69，CD38和HLA-DR等免疫激活标志物水平的异常升高，异常升高与HIV血浆病毒载量具有相关性，随着疾病的进展，免疫异常激活水平也不断升高。

流行病学

全球

截至2021年底，全球估计有3840万（3390-4380万）艾滋病毒感染者，其中三分之二（2560万）在世卫组织非洲区域。2021年，有65万（51-86万）人死于艾滋病毒相关原因，150万（110-200万）人感染艾滋病毒。

中国

2017年，中国艾滋病的报告病例数57194例，发病率为4.145/100 000 ，死亡数15 254例，死亡率1.1053/100 000。2013-2017年，艾滋病患者的报告死亡数均居我国乙类传染病死亡数首位。

病理表现

AIDS的病理特点是组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官。淋巴结病变可以为反应性，如滤泡增生性淋巴结肿；也可以是肿瘤性病变，如卡波西肉瘤（Kaposi's sarcoma，KS）及非霍奇金淋巴瘤、伯基特（Burkitt）淋巴瘤等。胸腺可萎缩、退行性或炎性病变。中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘等。

传播机制

传染源

HIV感染者和艾滋病患者是该病唯一的传染源。无症状血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源，血清病毒核酸（HIV RNA）阳性而抗-HIV抗体阴性的窗口期感染者亦是重要的传染源，窗口期通常为2~6周。

传播途径

HIV的传染途径主要是性接触、血液接触和母婴传播。

性接触传播

HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触）。HIN通过性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病。精液含HIV量（100万～1000万个/ml ）远高于阴道分泌物。与发病率有关的因素包括性伴数量、性伴的感染阶段、性交方式和性交保护措施等。

经血液和血制品传播

共用针具静脉吸毒，输人被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可导致感染。

母婴传播

感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给婴儿。HIV阳性孕妇11% ~60%会发生母婴传播。

其他

接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受感染。目前无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。

人群易感性

人群普遍易感，15 ~49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。男-男同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、多次接受输血或血制品者为高危人群。

临床表现

临床分期

潜伏期平均8~9年，可短至数月，长达15年。从初始感染HIV到终末期，与HIV相关的临床表现呈多种多样，艾滋病可分为急性期、无症状期和艾滋病期。

急性期（primary infection）

通常发生在初次感染HIV的2~4周，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续1~3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。此期血清可检出 HIV RNA及P24抗原。而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比例倒置，部分患者可有轻度白细胞和或血小板减少或肝功能异常。

无症状期（asymptomatic infection ）

可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6~8年，其时间长短与感染病毒的数量、病毒型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养及卫生条件及生活习惯等因素有关。此期由于HIV在感染者体内不断复制，具有传染性。因免疫系统受损， CD4T淋巴细胞计数逐渐下降。

艾滋病期

为感染HIV后的终末期。患者CD4T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/μl，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。

HIV相关症状

主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身淋巴结肿大，其特点为：①除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。

各种机会性感染及肿瘤：

①呼吸系统：人肺孢子菌（ Pneumocytis jiroveci）引起的肺孢子菌肺炎（ pneumocystis pneumonia ，PCP） ，表现为慢性咳嗽、发热，发绀，血氧分压降低。少有肺部啰音。胸部X线显示间质性肺炎。六甲烯四胺银染色印片或改良亚甲蓝对痰或气管灌洗液染色可快速检出肺孢子菌。鸟复合分枝杆菌（Mycobaccterium avium complex ，MAC）可引起肺结核。细胞巨病毒感染（CMV）、假丝酵母菌及隐球菌可引起病毒性肺炎、复发性细菌、真菌性肺炎。卡波西肉瘤也常侵犯肺部。②中枢神经系统：可发生新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。③消化系统：白念珠菌食管炎、巨细胞病毒性食管炎、肠炎，沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎；表现为鹅口疮、食管炎或溃疡，吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、腹泻、体重减轻，感染性肛周炎、直肠炎，粪检和内镜检查有助诊断；因隐孢子虫，肝炎病毒及CMV感染致血清转氨酶升高。偶可有胆囊机会性感染和肿瘤等。④口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。⑤皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。⑥眼部：CMV视网膜脉络膜炎和弓形虫性视网膜炎，表现为眼底絮状白斑。眼睑、眼板腺，泪腺、结膜及虹膜等常受卡波西肉瘤侵犯。⑦肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。卡波西肉瘤侵犯下肢皮肤和口腔黏膜，可出现紫红色或深蓝色浸润斑或结节，融合成片，表面溃疡并向四周扩散。这种恶性病变可出现于淋巴结和内脏。

检查诊断

诊断原则

HIV/AIDS的诊断应注意如下原则，需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输人未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。诊断HIV/AIDS必须是经确证试验证实HIV抗体阳性，HIV RNA和P24抗原的检测能缩短抗体”窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。

诊断标准

急性期

患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

无症状期

有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。

艾滋病期

有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加之以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38℃；慢性腹泻1个月以上，次数>3次/日；6个月内体重下降10%以上；反复发作的口腔白念珠菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染；肺孢子菌肺炎；反复发生的细菌性肺炎；活动性结核或非结核分枝杆菌病；深部真菌感染；中枢神经系统病变；中青年人出现痴呆；活动性巨细胞病毒感染；弓形虫脑病；青霉菌感染；反复发生的败血症；皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4T淋巴细胞数<200μl，也可诊断为艾滋病。

实验室及其他检查

一般检查

白细胞、血红蛋白，红细胞及血小板均可有不同程度减少。尿蛋白常阳性。

免疫学检查

CD4T淋巴细胞检测

CD4T淋巴细胞是HIV侵犯感染的主要靶细胞， HIV导致CD4T淋巴细胞进行性减少，CD4/CD8比例倒置。采用流式细胞术检测CD4T淋巴细胞绝对数量，可以了解HIV感染者机体免疫状况和病情进展，确定疾病分期和治疗时机，判断治疗效果和临床合并症。

其他

链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、β微球蛋白可升高。

血生化检查

可有血清转氨酶升高及肾功能异常等。

病毒及特异性抗原和（或）抗体检测

分离病毒

患者血浆、单核细胞和脑脊液可分离出 HIV。因操作复杂，主要用于科研。

抗体检测

HIV-1/HIV-2抗体检测是HIV感染诊断的金标准。经筛查试验（初筛和复检）确证试验两步。采用ELISA、化学发光法或免疫荧光法初筛/复检血清gp24 及gpl20 抗体，灵敏度达99%。抗体初筛检测结果通常要经蛋白印迹（Western blot ， WB）检测确认，即确证试验。值得注意的是，全球报道有数十例HIV抗体阴性的艾滋病患者，2017年，中国学者李太生团队也报道了中国首例HIV抗体阴性合并肺卡波西肉瘤的艾滋病病例。

抗原检测

抗HIVnp24 抗原单克隆抗体制备试剂，用ELISA法测血清HIV p24抗原。有助于抗体产生窗口期和新生儿早期感染的诊断。

病毒载量测定

病毒载量的测定可了解疾病进展、提供抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整以及为早期诊断提供参考。常用的方法有反转录PCR，核酸序列依赖性扩增、分支DNA信号放大系统和实时荧光定量PCR扩增。

耐药检测

通过测定HIV基因型和表型的变异了解药物变异情况。国内外主要采用基因型检测。一般在抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时进行耐药检测。如条件允许也可以在抗病毒治疗开始前进行耐药检测，有助于选用合适的抗病毒药物。

蛋白质芯片

近年蛋白芯片技术发展较快，能同时检测 HIV ，HBV、HCV联合感染者血中HIV、HBV、HCV核酸和相应的抗体，有较好的应用前景。

其他检查

X线检查有助于了解肺并发肺孢子菌、真菌、结核分枝杆菌感染及卡波西肉瘤等情况。痰、支气管分泌物或肺活检可找到肺孢子菌包囊、滋养体或真菌孢子。粪涂片可查见隐孢子虫。隐球菌脑膜炎者脑脊液可查见隐球菌。弓形虫，肝炎病毒及CMV感染可以ELISA法测相应的抗原或抗体。血或分泌物培养可确诊继发细菌感染。组织活检可确诊卡波西肉瘤或淋巴瘤等。

鉴别诊断

原发性CD4*淋巴细胞减少症（ICL）

少数ICL可并发严重机会性感染与AIDS相似，但无HIV感染流行病学资料，以及HIV-I和 HIV-Ⅱ病原学检测阴性可与AIDS区别。

继发性CD4*细胞减少

多见于肿瘤及自身免疫性疾病经化学或免疫抑制治疗后，根据病史常可区别。

治疗

高效抗反转录病毒治疗（ highly active anti-retroviral therapy，HAART）

抗反转录病毒治疗是针对病原体的特异治疗，目标是最大限度地抑制病毒复制，重建或维持免疫功能。降低病死率和HIV相关疾病的罹患率，改善患者的生活质量，提高期望寿命；减少异常免疫激活所致病理损害；减少HIV的传播风险，预防母婴传播。

目前国际上抗反转录病毒制剂（anti-retroviral ，ARV）有六类30余种（包括复合制剂），分为核苷类反转录酶抑制剂（nucleoside reverse transcriptase inhibitors ，NRTls）、非核苷类反转录酶抑制剂（non-nucleoside reverse transcripltase inhibitors ，NNRTIs ）、蛋白酶抑制剂（protease inhibitor ， Pls） 、融合抑制剂（FIs）、整合酶抑制剂（raltegravir）和CCR5抑制剂（maraviroc）。鉴于仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗（HAART）。可以组成2NRTIs为骨架的联合NNRTI或PI方案，每种方案都有其优缺点，如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据患者的具体情况来掌握。

HAART治疗选用药物和组成方案须注意以下几点：①注意成人剂量和儿童、婴幼儿剂量的区别。②常见药物不良反应有头痛、恶心、呕吐、腹泻。毒副作用可能包括骨髓抑制、肝肾损害，糖、脂肪代谢异常应注意监测，避免产生严重后果。③注意药物配伍的禁忌和相互作用。

NRTls

选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。常用下列几种： （1）叠氮胸苷（ azidothymidine ，AZT），又名齐多夫定（ zidovudine ，Z.DV ） 。注意该药不能与司他夫定合用；（2）拉米夫定（lamivudine ，LAM）：又名3TC（2’，3' -dideoxy-3 ’ thiacytidine） 。LAM 与AZT合用有协同作用；（3）阿巴卡韦（ abacavir ， ABC），新生儿/婴幼儿不建议用本药；（4）替诺福韦（ tenofovir disoproxil ， TDF）；（5）恩曲他滨（ emtritabine ， FTC）；（6） combivir（ AZT+3TC）；（7） trizivir（ AZT+3TC+ABC）；（8） truvada（ FTC+TDF）。

NNRTls

主要作用于HIV反转录酶特定位点使其失去活性。常用下列几种： （1）耐韦拉平（nevirapine ，NVP）：有导入期，在开始治疗的最初14日，需先从治疗量的一半开始，如果无严重的不良反应才可以增加到足量；依非韦伦（eEfavirenz ，EFZ）；依曲韦林（etravirine ， ETV）；（4）利匹韦林（ rilpvirine ， RPV） 。

蛋白酶抑制剂（PI）

抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。常用下列几种：（1）利托那韦（ritonavir，RTV）；（2） Kaletra（洛匹那韦， lopinavir，LPV）；（3）替拉那韦（ tipranavir，TPV）；（4）阿扎那韦（atazanavir ， ATV） ：与食物同时服用可增加生物利用度。避免与抑酸剂同时服用；（5）达茹那韦（ darunavir， DRV）：与食物同服提高血药浓度。

整合酶抑制剂

常用拉替拉韦（raltegravir，RAV）。

治疗时机

（1） 成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机：在开始HAART治疗前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情待稳定后再进行抗病毒治疗。

（2）婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的指征和时机：人类免疫缺陷病毒疾病进展在年幼患儿非常迅速且不可预期，延迟治疗将造成包括生长发育迟缓、免疫功能及神经认知功能障碍等严重且不可逆的损害。对所有人类免疫缺陷病毒感染的婴幼儿，无论其CD4T淋巴细胞水平如何，都应尽早开始抗病毒治疗。

• 对于<12月龄的婴幼儿，无论CD4计数结果或世界卫生组织临床分期如何，均应启动抗病毒治疗。

• 1~5岁的儿童，无论CD4计数结果或世界卫生组织临床分期如何，均应启动抗病毒治疗。以下情况应优先启动治疗：所有1~2岁人类免疫缺陷病毒感染患儿、重症或晚期艾滋病患儿（世界卫生组织临床3或4期）或CD4T淋巴细胞计数≤750/μl或<25%者（以两者数值较低者为准）。

• 5岁及以上的儿童和青少年，CD4T淋巴细胞计数≤500/μl时应当启动抗病毒治疗。以下情况应优先启动治疗：重症或晚期艾滋病患儿（世界卫生组织临床3或4期）或CD4T淋巴细胞计数≤350/μl。

• 其他应该启动治疗的情况还有：活动性结核病患者，合并感染乙型肝炎病毒的重症慢性肝病患者。对于年龄大的青少年，建议启动治疗的情况还包括：感染人类免疫缺陷病毒的孕妇和哺乳期女性人类免疫缺陷病毒单阳配偶（指一对伴侣中，一人为HIV感染者，另一人为未感染者）的感染方。

治疗方案

成人及青少年初治患者推荐方案为2种NRTTIs+1种NNRTIs或2种NRTIs+1种加强型PIs（含利托纳韦）。

对于基线CD4T淋巴细胞大于250/μl要尽量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案。利匹韦林仅用于病毒载量<100x10拷贝/ml 的患者。

特殊人群的抗病毒治疗

• 儿童：3岁以下的儿童，首选一线治疗方案为ABC或AZT+3TC+LPV/r，备选方案为ABC（或AZT）+3TC+NVP。3~10岁儿童，首选一线治疗方案为ABC+3TC+EFV，备选方案为AZT/TDF+3TC+NVP/EFV/LPV/r。10岁以上，首选一线治疗方案为ABC+3TC+EFV，备选方案为TDF/AZT+3TC+NVP/EFV/LPV/r。

• 孕妇：所有感染HIV的孕妇不论其CD4T淋巴细胞计数或临床分期如何，均应终身维持治疗。推荐方案：AZT+3TC+LPV/r（如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞计数<0.75×10/L，可使用TDF替换AZT）。

• 哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须在哺乳期坚持抗病毒治疗。治疗方案同孕妇。新生儿在6月龄后应停止母乳喂养。

• 合并结核分枝杆菌感染患者：应先给予抗结核治疗，之后再开始抗病毒治疗。

• 静脉药物依赖者：与普通患者相同，有条件者可考虑首选含拉替拉韦（RAL）的抗病毒方案。对使用美沙酮替代戒毒的患者，应注意其依从性和抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。

• 合并HBV感染者：治疗方案中应至少包含两种对HBV亦有抑制作用的药物。推荐拉米夫定联合替诺福韦。因易导致HIV产生耐药，不宜使用单个对HBV有活性的核苷类药物方案。

• 合并HCV感染者∶抗HIV的治疗方案避免使用NVP。CD4细胞大于350/μl时，可先抗 HCV治疗；若CD4细胞小于200/μl时，考虑先进行抗HIV 治疗，待免疫功能有所恢复时再进行抗 HCV治疗；若CD4细胞小于200/μl，同时有肝炎活动（如丙氨酸氨基转移酶高于正常上限2倍以上）则可考虑先进行抗 HCV 治疗。抗 HCV的直接抗病毒药物（DAA）在HIV/HCV 合并感染的抗 HCV 治疗方面取得良好效果，DAA用药方案及疗效基本同单纯 HCV 感染者，应注意与抗反转录病毒治疗用药的相互作用。

抗病毒治疗监测

在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及病毒是否产生耐药性。必要时更换药物以取得抗病毒治疗的成功。

• 病毒学指标；大多数患者在抗病毒治疗4周内病毒载量应下降11g以上。在治疗3~6个月后，病毒载量应达到低于检测水平。

• 免疫学指标∶在抗病毒治疗3个月时，CD4T淋巴细胞增加30%或治疗1年后，CD4淋巴细胞增加100/μl，提示有效。

免疫重建

通过抗病毒治疗及其他医疗手段使 HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常称为免疫重建，这是HIV/AIDS治疗的重要目标之一。在免疫重建的过程中，患者可能会出现一组临床综合征，临床表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化，称为免疫重建炎症反应综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRSI）。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRSI。IRSI发生时，应继续进行抗病毒治疗，根据情况对出现的潜伏性感染进行针对性的病原治疗，症状严重者可短期使用糖皮质激素。

治疗机会性感染及肿瘤

• 肺孢子菌肺炎：首选复方磺胺噁唑（SMZ-TMP），轻中度患者口服 ，重症患者可静脉用药.

• 其他真菌感染：口腔及食管真菌感染用克霉唑或酮康唑；制霉菌素U涂抹黏膜病变处；肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑（itraconazole）治疗；新生隐球菌脑膜炎用两性霉素 B、氟胞嘧啶或氟康唑治疗等。

• 病毒感染：全身性 CMV、HSV、EBV 感染及带状疱疹可用阿昔洛韦，或更昔洛韦（ganciclovir）。

• 弓形虫病： 螺旋霉素或克林霉素，前二者常与乙胺嘧啶合用或交替应用。也可用SMZ/TMP，或磺胺嘧啶。

• 鸟型分枝杆菌感染： 首选方案为克拉霉素或阿奇霉素+乙胺丁醇，同时联合应用利福布汀，可提高生存率并降低耐药。在抗 MAC治疗开始2 周后尽快启动 HAART。

• 艾滋病相关性肿瘤： 主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊需病理活检。治疗根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗。化学治疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整，需要注意抗病毒药物和化学治疗药物之间的相互作用，尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物。

• 结核病： 艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。

对症支持

加强营养支持治疗，有条件可辅以心理治疗。

预防

管理传染源

该病是《传染病防治法》管理的乙类传染病。发现 HIV感染者应尽快（城镇于6小时内，农村于12小时内）向当地疾病预防控制中心报告。高危人群普查 HIV 感染有助于发现传染源。隔离治疗患者，随访无症状 HIV感染者。加强国境检疫。

切断传播途径

加强艾滋病防治知识宣传教育。高危人群用避孕套，规范治疗性病。严格筛查血液及血制品，用一次性注射器。严格消毒患者用过的医疗器械，对职业暴露采取及时干预，推荐方案为TDF+FTC（3TC）+LPV/r或RAL。对HIV感染的孕妇可采用产科干预（如终止妊娠、择期剖宫产等措施）加抗病毒药物干预（参见"孕妇和哺乳期妇女的抗病毒治疗"）以及人工喂养措施阻断母婴传播。注意个人卫生，不共用牙具、剃须刀等。

保护易感人群

HIV疫苗仍处于试验研究阶段。

预后

AIDS病死率很高。平均存活期12~18个月。同时合并卡波西肉瘤及肺孢子菌肺炎者病死率最高。病程1年病死率50% ，3年为80% ，5年几乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病进展加快，预后差。

历史

1982年9月，美国疾病预防和控制中心（CDC）正式提出了“获得性免疫缺陷综合征”(acquiredimmunodeficiency syndrome)这个名称，简称AIDS，中文译为“艾滋病”。

1983年，法国巴斯德研究所Luc Montagnier 等，首先从一名同性恋艾滋病患者的淋巴结中分离到了一种新的反转录病毒，研究证实，这种病毒是引起艾滋病的病原体。1986年7月，国际微生物及病毒分类委员会将该病毒命名为“人类免疫缺陷病毒”，英文缩写为HIV，即艾滋病病毒。1986 年，Clavel学者分离到一种反转录病毒，该病毒同样可引起类似HIV所致艾滋病患者的临床表现，不过症状较轻，病死率也低，因此将该病毒称为HIV-2，而将1983年分离到的并在世界上广泛流行的HIV病毒称为HIV-1。

公共卫生

联合国2021年6月8日”到2030年终结艾滋病流行的政治宣言”承诺：将预防作为优先事项，确保到2025年，有效的艾滋病综合预防方案涵盖95%的有HIV感染风险者；承诺2030年前实现“3个95%”目标，即95%的HIV感染者能得到确诊，95%的确诊者能获得抗逆转录病毒治疗，以及95%的接受治疗者体内病毒得到抑制；承诺2025年之前消除HIV母婴传播；承诺到2025年，将每年新增HIV感染病例控制在37万例以下，将每年AIDS死亡病例控制在25万例以下，并消除与HIV相关的一切形式的污名化与歧视，实现到2030年终结艾滋病流行的目标。