体癣 （真菌感染引起的一种皮肤疾病）

简介

皮肤损害为丘疹或丘疱疹，干燥后脱屑，皮损逐渐向周围扩展，形成环状，中心常可自愈，有活动进展的边缘，边界清楚，有鳞屑，自觉瘙痒。

所有毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属的皮肤癣菌均引起体癣。中国以红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌、犬小孢子菌为主。患者常由自身感染，或直接接触患者、患癣的猫和狗，或间接接触污染物。

体癣夏秋季多发；阴囊癣多见于青少年；叠瓦癣多见于南太平洋、东南亚、中南美洲等高温潮湿地区；男性比女性易感染股癣，儿童患股癣者少见。

主要通过典型临床症状和真菌镜检或培养来确诊，也可借助组织病理、皮肤镜等手段来明确诊断。体癣的治疗方法主要包括局部治疗和系统治疗，通常首选外用抗真菌药物，疗效不佳时可局部加用糖皮质激素或口服抗真菌药物和糖皮质激素等。当红斑、丘疹、鳞屑完全消退，真菌镜检或培养阴性，为痊愈。

分型

根据发生部位及皮损表现分为体癣、股癣和特殊类型体癣。

体癣 

发生在除头皮、毛发、掌跖和甲以外浅表部位。

1. 深在性体癣：系机体对皮肤癣菌的过度炎症反应所致，表现为肉芽肿性或疣状损害，可被误诊为皮肤结核、皮下真菌感染或鳞状细胞癌。

2. Majocchi肉芽肿：是由红色毛癣菌引起，其特征为毛囊周围脓疱或肉芽肿，皮损可广泛，可为增殖性，可见于免疫抑制者。

股癣

特殊部位的体癣，特指发生在腹股沟、会阴部、肛周和臀部的皮肤癣菌感染。

特殊类型体癣

• 难辨认癣：糖尿病、恶性肿瘤、HIV感染、器官移植长期应用免疫抑制剂、系统应用糖皮质激素等各种原因所致免疫缺陷人群的体股癣通常皮损面积大，易泛发，并易出现不典型的难辨认癣。

• 阴囊癣：发生于阴囊部位的称为阴囊癣。

• 毳毛癣：伴有毳毛受累的为毳毛癣。

• 叠瓦癣：是由亲人性皮肤癣菌同心性毛癣菌引起的一种皮肤癣菌病。

病因

易感因素

湿热地区、高温季节、穿着不透气及过紧衣物、肥胖多汗者、久坐、饲养宠物、糖尿病、密切接触感染者及污染物、自身患有手足癣或甲真菌病等其他部位真菌感染、长期局部外用或者系统应用糖皮质激素及免疫抑制剂者。

病原体

致病真菌为皮肤癣菌，共同的特点是亲角质。体癣和股癣的病原菌大致相同，最常见的是红色毛癣菌，其他包括须癣毛癣菌、犬小孢子菌和石膏样小孢子菌等。石膏样小孢子菌和红色毛癣菌是阴囊癣的主要致病菌；叠瓦癣主要由同心性毛癣菌感染后引起；动物源性的体癣则以犬小孢子菌感染最为多见。

发病机制

1. 皮肤癣菌在与皮肤角质层接触后，在皮肤表面黏附、定植并穿透角质层细胞、皮肤癣菌继续繁殖形成菌丝，产生和分泌细胞外蛋白酶等炎症介质，进一步影响角质形成细胞的增生。

2. 机体提供的有利于皮肤癣菌生长的因素，如机体防御受损、角质层的高水合状态及为皮肤癣菌提供营养的特殊解剖结构；抗皮肤癣菌感染的机制受到破坏，如皮肤屏障功能下降等。

流行病学

体癣夏秋季多发，阴囊癣多见于青少年，叠瓦癣多见于南太平洋、东南亚、中南美洲等高温潮湿地区，在中国罕见报道。男性比女性易感染股癣，儿童患股癣者少见。

传播机制

皮肤癣菌可以在人与人、人与动物、污染物与人以及人体不同部位之间传播。通过直接或间接接触传染，或自身手、足、甲癣等感染蔓延引起。

临床表现

体癣

1. 皮损：原发损害为针头大小的红色丘疹、丘疱疹或水疱，随后形成明显鳞屑的红色斑片，境界清楚，逐渐向周围等距离扩展蔓延，中心有自愈倾向，边缘由丘疹、丘疱疹、水疱、结痂、鳞屑连成狭窄隆起呈环状或多环状，形如古铜钱状，皮损中央常常出现色素沉着；其中由亲动物性皮肤癣菌（如犬小孢子菌）引起的病灶炎症反应较明显。

2. 瘙痒：自觉不同程度的的瘙痒，长期瘙痒搔抓刺激引起皮肤湿疹样或苔藓样变化。

股癣

皮损表现为单侧或双侧，初发于股部皱褶处，当界限清楚的鳞屑性或有时为水疱性的边缘从股部皱褶扩展到大腿，形成半月形斑块时，阴囊可完全正常或仅轻微受累，或波及阴茎根部。絮状表皮癣菌引起的病变一般有活动性、扩散性丘疱疹边缘，中央消退，扩散范围很少超过生殖器股皱褶和大腿根部内侧，红色毛癣菌感染常融合成片，累及耻区、下腹部、臀和肛周区域，常伴瘙痒，受累区域浸渍或继发感染时可有疼痛；长期搔抓可导致苔藓样变。

特殊类型体癣

• 难辨认癣：皮损不典型，边缘模糊，中央失去自愈倾向，可缺乏炎症、脱屑，可有脓癣样损害，常有真皮结节，表现多样。

• 阴囊癣：单纯性感染多由石膏样小孢子菌所致，为特征性的上覆黄白色痂皮的斑片；而由红色毛癣菌引起阴囊及其邻近部位感染的临床表现与股癣类似。

• 叠瓦癣：表现为泛发性同心圆样或者板层样鳞屑性斑片，一般不累及毛囊，少有瘙痒等自觉症状。

• 毳毛癣：表现为皮肤癣菌感染区域内的毳毛及毛囊受累，出现类似于头癣的毛发折断扭曲、菌鞘等改变。主要见于炎症反应较重的体癣或难辨认癣，多由亲动物或亲土性皮肤癣菌引起，儿童更多见。可发生于身体各处,但面部更常见。临床表现为无明显边界的鳞屑性红斑、斑丘疹，其上毛囊性炎性丘疹脓疱。

检查诊断

诊断的主要依据包括典型临床表现以及真菌镜检阳性或培养分离到皮肤癣菌。

检查方法

1. 真菌镜检：刮取皮损边缘鳞屑进行真菌镜检。可观察到折光、细长、平滑、分支分隔菌丝和关节孢子。荧光染色法即滴加真菌荧光染液后覆上盖

   玻片，在荧光显微镜下观察，真菌成分（孢子或菌丝）呈现蓝色或绿色，荧光可提高阳性率和准确性。

2. 真菌培养与菌种鉴定：刮取皮损边缘鳞屑接种于含氯霉素和放线菌酮的沙堡弱葡萄糖琼脂培养基可以减少培养过程中的细菌和其他腐生丝状真菌的污染，25°C ~ 28°C培养14~28d。根据菌落形态、镜下结构及生理生化试验进行皮肤癣菌表型鉴定。对表型难以鉴定的菌株可以采用rDNA-ITS分子测序鉴定，基质辅助激光解析电离飞行时间质谱亦有助于皮肤癣菌种水平的快速鉴定。

3. 组织病理：除非疑诊皮肤癣菌肉芽肿，一般不做。活检组织经过碘酸雪夫染色或六胺银染色可见角质层中有与表皮平行分布的分割分支菌丝、关节孢子等。

4. 其他诊断方法：皮肤镜检查可见红色基底上沿皮纹分布的点状血管，边缘环状薄层白色卷曲状鳞屑，有时观察到毳毛受累，呈螺旋状或条形码改变。反射式共聚焦显微镜在体股癣环状鳞屑性红斑部位可见真菌菌丝结构，作为辅助检查手段。

1. 真菌镜检：刮取皮损边缘鳞屑进行真菌镜检。可观察到折光、细长、平滑、分支分隔菌丝和关节孢子。荧光染色法即滴加真菌荧光染液后覆上盖

   玻片，在荧光显微镜下观察，真菌成分（孢子或菌丝）呈现蓝色或绿色，荧光可提高阳性率和准确性。

2. 真菌培养与菌种鉴定：刮取皮损边缘鳞屑接种于含氯霉素和放线菌酮的沙堡弱葡萄糖琼脂培养基可以减少培养过程中的细菌和其他腐生丝状真菌的污染，25°C ~ 28°C培养14~28d。根据菌落形态、镜下结构及生理生化试验进行皮肤癣菌表型鉴定。对表型难以鉴定的菌株可以采用rDNA-ITS分子测序鉴定，基质辅助激光解析电离飞行时间质谱亦有助于皮肤癣菌种水平的快速鉴定。

3. 组织病理：除非疑诊皮肤癣菌肉芽肿，一般不做。活检组织经过碘酸雪夫染色或六胺银染色可见角质层中有与表皮平行分布的分割分支菌丝、关节孢子等。

4. 其他诊断方法：皮肤镜检查可见红色基底上沿皮纹分布的点状血管，边缘环状薄层白色卷曲状鳞屑，有时观察到毳毛受累，呈螺旋状或条形码改变。反射式共聚焦显微镜在体股癣环状鳞屑性红斑部位可见真菌菌丝结构，作为辅助检查手段。

鉴别诊断

体癣

1. 银屑病：是一种免疫介导的系统性疾病，由遗传和环境共同介导，临床表现为鳞屑性红斑，可伴脓疱或其他系统性症状。体癣可通过真菌镜检或培养到真菌。

2. 湿疹：往往有剧烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变。

股癣

需与念珠菌性间擦疹、细菌所致红癣、反向银屑病、慢性家族性良性天跑疮等疾病进行鉴别。

1. 反向型银屑病：表现为除外皱襞部位，躯干、四肢伸侧可见典型的银屑病皮疹，股癣的真菌镜检阳性。

特殊类型体癣

二期梅毒要注意与难辨认癣相鉴别，二期梅毒有不洁性交和硬下疳史，梅毒血清反应阳性。

难辨认癣临床易误诊为亚急性湿疹、脂溢性皮炎、过敏性皮炎、红斑狼疮、酒渣鼻、多形性日光疹、单纯疱疹、梅毒等多种疾病。叠瓦癣注意和离心性环状红斑、匍行性回状红斑、二期梅毒疹等疾病鉴别。阴囊癣需要与阴囊湿疹、慢性单纯性苔藓、反向银屑病、扁平苔藓、固定性药疹、烟酸缺乏症等疾病鉴别。病原学检查有助于明确诊断。

治疗

治疗原则和目的

清除病原菌，快速缓解症状，清除皮损，防止复发。外用药、口服药或二者联合均可，强调个体化用药。治疗方法包括局部治疗、系统治疗，同时要注意特殊类型和特殊人群的治疗。

疗效评定标准：红斑、丘疹、鳞屑完全消退，真菌镜检或培养阴性，为痊愈。

局部治疗（外用药物）

1. 外用抗真菌药物为首选，以咪唑类和丙烯胺类药物最常用。咪唑类药物包括米康唑、益康唑、酮康唑等；丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。

2. 对于症状较重的患者，可使用同时含有抗真菌药物和糖皮质激素的复方制剂，但要注意避免糖皮质激素的不良反应，限期应用。

系统治疗（口服药物）

外用药效果不佳、皮损泛发或反复发作以及免疫功能低下患者，可用系统抗真菌药物治疗。常用特比萘芬和伊曲康唑。如果患者合并足癣或甲真菌病，应一并治疗。

体癣治疗

原则上以外用药物为主，包括复方水杨酸酊剂、复方苯甲酸软膏、复方间苯二酚涂剂等。对全身泛发性体癣尤其是红色毛癣菌所致者的治疗，除外用药外，可以适当内服短程灰黄霉素，必要时也可短程口服氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬等。

股癣治疗

治疗与体癣大致相同。但由于阴股部的解剖生理特点，皮肤较娇嫩，应注意勿用过于刺激的癣药水，以免刺激皮肤，一般用复方间苯二酚涂剂或1%益康唑或克霉唑霜、2%咪康唑、联苯苄唑、酮康唑、舍他糠唑、卢立康唑、布替奈芬、特比萘芬霜等。

特殊类型体癣治疗

• 难辨认癣：与体癣基本一致。早期炎症剧烈阶段避免使用刺激性较大的剂型。面积大时需系统抗真菌药物治疗。

• 阴囊癣：与体癣基本一致，首选外用抗真菌药物，建议以乳膏剂为主，避免刺激性较大剂型，局部治疗失败时，根据病原菌类型选择口服抗真菌药物。

• 叠瓦癣：复发率较高，可采用系统与局部抗真菌药联合治疗。

特殊人群治疗

• 老年人：选择药物时，要考虑感染部位、受累面积、合并症和药物相互作用。若感染面积大但不宜系统治疗时，局部治疗应适当延长疗程。

• 儿童：皮肤更新速度较成年人快，局部治疗一般有更好的临床疗效。皮损过大或明显毳毛受累时，考虑联合口服抗真菌药，特比萘芬和伊曲康唑均安全有效。

• 妊娠：根据国家食品药品监督管理总局（CFDA）的妊娠期药物安全分级标准，归入B类的抗真菌药包括克霉唑、奥昔康唑、特比萘芬、萘替芬、环吡酮胺等药物，在大剂量的动物安全性研究中没有发现生殖毒性。克霉唑和咪康唑在多项大样本的妊娠早期及中后期的临床研究中表现出很好的安全性，未发现明确与之相关的胎儿异常的报告。上述药物可在权衡利弊后酌情用于妊娠期体股癣的局部治疗。

• 哺乳期药物安全分级中，克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等外用抗真菌药被列入L2级（较安全，在有限数量的对哺乳母亲用药研究中，没有证据显示其副作用增加，和或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少）。系统用特比萘芬和氟康唑亦列入L2级。哺乳期的体股癣，建议以L2级抗真菌药物的局部治疗为主。

• 免疫缺陷人群：局部与系统抗真菌药物联合治疗，疗程适当个体化延长，同时积极纠正免疫缺陷状态。持续存在免疫功能缺陷患者，需要长期维持治疗。

预防

应贴身穿着吸汗透气的棉质衣物，避免和其他人混用衣物毛巾，内衣应定期洗晒煮烫等消毒处理；肥胖者鼓励更频繁更换衣物，积极控制体重，易出汗部位可以使用粉剂保持局部干燥，易复发患者可以采用抗真菌粉剂进行预防。家庭成员有类似感染时，应同时治疗，合并足癣及甲真菌病时应积极治疗。如果系接触宠物感染所致，应对宠物进行真菌学检查并治疗，同时对宠物接触过的家庭物品进行消毒处理。

预后

明确诊断、足剂量、足疗程抗真菌药物治疗，以及养成良好的卫生习惯可提高治愈率，减少复发和再感染。部分患者皮损消退后局部可留有色素沉着，可随时间逐渐淡化。

历史

圆癣，即体癣；病名出自《诸病源候论》。中医古籍对本病的别名颇多，但大多数均以不同形态而取名，诸如环癣、金钱癣、钱癣、笔管癣、荷叶癣、雀眼癣、圈癣、荷钱癣疮、铜钱癣等。综观历代文献，隋唐时期不仅对圆癣皮疹有典型描述，而且还隐指由虫而发。此外，《外台秘要》说：“病源癣病之状，皮肉隐疹如钱文，渐渐增长，或圆或斜，痒痛，有匡郭，里生虫，搔之有汁。”若钱癣久搔，可见脂水外渗。《诸病源候论》说：“癣病之状，有匡郭，里生虫，搔之有汁。此由风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏，则气血否涩，发此疾也