毒性弥漫性甲状腺肿

就诊科室

• 内分泌科

病因

• 毒性弥漫性甲状腺肿的病因可能与遗传、精神创伤、免疫系统异常等因素有关。

• 遗传因素

  • 患者家族里大多为女性先后患病，因此大多数人认为毒性弥漫性甲状腺肿与遗传基因密切相关。

• 精神创伤

  • 导致甲状腺激素过度分泌的原因还有过度兴奋或抑郁的精神因素，抑制性T淋巴细胞（Ts）或辅助性T淋巴细胞（Th），在高度应激的情况下肾上腺皮质激素的分泌急剧升高抑制机体免疫反应，当应激之后免疫抑制解除会出现免疫过度，引起Graves病。

• 免疫系统异常

  • 在甲亢中起重要决定性因素的就是T淋巴细胞，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应，对B淋巴细胞产生刺激，从而形成不利于这些抗原的抗体。

• 其他

  • 其他可能的相关因素包括碘摄入过量、病毒感染、糖皮质激素治疗的撤药或应激、分娩等。

症状

• 毒性弥漫性甲状腺肿是一种多系统的综合征，具体包括神经系统症状、高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征和甲状腺肢端病。具体表现如下。

• 神经系统症状：患者会出现睡眠质量不佳并且心情莫名焦虑烦躁的状况，变得猜忌，胡思乱想，容易激动，思想不集中，舌头和双手向前平举伸出时有颤抖，甚至还会出现幻觉，脾气暴躁；也有一少部分患者会变得寡言抑郁。

• 甲状腺肿：大部分患者的甲状腺会出现对称性的肿大，在吞咽时候肿块会随吞咽动作上下移动。

• 高代谢症候群：患者心脏经常会快速跳动，容易心悸，时常伴随着低热，在一些危急情况下体温会急剧增加；患者的皮肤、面、颈、腋下手掌等容易出汗；食量突然增加，但无论吃多少食物，患者的体重都不会随之增加，甚至还会下降；时常感到四肢无力。

• 眼征：患者的眼睛会出现眼球向内侧不能够聚合或者聚合状况欠佳；眼裂增宽；眼睛向上看时，前额皮不能够皱起，向下看时眼睑不能下垂，露出白色巩膜，甚至发生恶性突眼。

• 肢端皮肤损害：多见于小腿胫前下段，患病初期，患者的皮肤会出现暗紫红色皮损，还会变得特别粗厚韧实，逐渐发展成为橘皮样，毛囊会变粗，之后呈叠起的片状或结节状，到了最后，皮肤会呈树皮状。

检查

• 最主要的检查方法包括甲状腺功能试验和甲状腺超声检查。

• 甲状腺功能试验

  • 包括甲状腺激素水平测定（包括血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离T4（FT4）和游离T3（FT3）），血清促甲状腺激素（TSH）水平测定，促甲状腺素受体抗体（TSHRAb或TRAb），抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）。

• 超声检查

  • 超声是临床诊断甲状腺疾病最常规的检查方法之一，

• 甲状腺摄¹³¹碘试验

  • 临床表现为甲状腺功能亢进症而诊断为Graves病依据不足时应进行甲状腺摄¹³¹碘试验，以区别自身免疫性甲状腺炎。

• 甲状腺ECT

  • 出现甲状腺结节时应行甲状腺ECT。

诊断

• 典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者，或年老和儿童病例的临床表现少而不典型，诊断常需借助实验室检查。

• 患者有典型的高代谢症群，特征性眼征与特征性甲状腺肿大具有诊断价值。

• 甲状腺激素水平：患者血清中血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲腺原氨酸（TT3）、游离T4（FT4）和游离T3（FT3）均增高，FT3、FT4增高比TT3和TT4增高更为明显。偶尔有患者T4和T3不一致显著，T4水平正常而T3水平单独增高（T3型甲状腺毒症）。

• 血清促甲状腺激素（TSH）水平：Graves病患者的TSH水平低于正常。甲状腺激素水平正常，而FT3和FT4在正常水平者称为亚临床甲状腺功能亢进症。

• 促甲状腺素受体抗体（TSHRAb或TRAb）：本病患者阳性率80％～90％，经治疗病情缓解后其血清水平明显下降或转正常，有助于疗效随访和判断停药后复发可能，选择停药时间。

• 抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）：在本病中TGAb和TPOAb均可阳性。

• 超声检查：可见患者甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，CDFI呈“火海征”。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快、阻力减低。

鉴别诊断

• 一些其他疾病如单纯性甲状腺肿、自主性高功能性甲状腺结节、结核病、恶性肿瘤等可出现与毒性弥漫性甲状腺肿类似的症状，如消瘦、低热、多汗、心动过速等。

• 如果出现上述症状，需及时就医，由医生进行诊断和治疗。

• 医生一般通过甲状腺功能检测、影像学检查、肿瘤标记物、组织病理学检查等排除其他疾病，做出诊断。

治疗

• 主要治疗方法有抗甲状腺药物治疗、手术治疗、放射性核素碘治疗。上述三种治疗方法在不同的情况下均能有效地控制甲亢，应根据患者的具体情况进行综合分析，选择个体化的最合适的治疗方案。抗甲状腺药物治疗比较方便，安全有效，而且应用范围极广。

• 抗甲状腺药物治疗

  • 对于症状严重的患者，首先应用抗甲状腺药物治疗，缓解症状。常用的抗甲状腺药物有硫脲类药物丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。

• 手术治疗

  • 甲状腺次全手术是切除患者的部分甲状腺，可以减少本病的复发。常见的术后并发症有术后出血、喉返神经受损、甲状旁腺的损伤或切除、甲状腺功能减退等。

• 放射性核素碘治疗

  • 放射性¹³¹I治疗在不少国家已作为本病的首选治疗，疗效可达90％以上。与手术治疗一样也破坏了部分的甲状腺。

危害

• 毒性弥漫性甲状腺肿患者的高代谢症候群会严重影响患者各个系统、器官的功能。

• 甲状腺肿大、突眼、皮肤损害和肢端皮肤改变不仅会影响患者外观，严重的可以出现颈部压迫感、视物不清、皮肤溃疡等临床症状。

• 严重时可出现甲状腺危象，可危及生命。

预后

• 通过正规检查，一旦确诊，及时进行治疗，定时复查，可以达到良好的控制效果。

预防

• 均衡饮食，避免摄入过多高碘饮食。

• 作息规律，劳逸结合，避免熬夜、过度疲劳。

• 保持精神愉悦，避免心理压力过大或精神刺激。

• 有家族史者，注意自我监测并定期体检。

参考文献

• [1] 庞敏红，卢志红.131碘联合复方甲亢片治疗毒性弥漫性甲状腺肿的临床研究[J].海南医学院学报,2016,22(12):1270-1272.

• [2] 李丽，王鹏远，池莲祥，等.微量元素硒对弥漫性毒性甲状腺肿治疗效果的影响[J].蚌埠医学院学报,2016,41(11):1477-1479.