支气管扩张 （慢性呼吸系统疾病）

分型

• 按发生部位：可分为双肺弥漫性、局限性，其发生部位与病因相关。

• 按发病机制：分为先天性与继发性两种。先天性支气管扩张症较少见，继发性支气管扩张症发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环。另外，先天性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。

• 根据支气管镜和病理解剖形态不同：①柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩张，并延伸至肺周边；②囊柱型支气管扩张：柱状支气管扩张基础上存在局限性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张的静脉；③囊状支气管扩张：支气管扩张形成气球形结构，末端为盲端，表现为成串或成簇囊样病变，可含气液面。

病因

致病原因

该病可分为先天性和继发性，先天性者较少见。

• 下呼吸道感染 尤其是婴幼儿时期的呼吸道感染，是支气管扩张症最常见的病因，常见如细菌性肺炎、百日咳、支原体及呼吸道病毒感染。

• 支气管和肺结核 也是我国支气管扩张症的常见原因。

• 非结核分枝杆菌感染 也可引起支气管扩张症。

• 其他 如变态反应性支气管肺曲菌病也是诱发支气管扩张症的重要原因之一；下气道异物或肿瘤常与局部支气管扩张有关；某些先天或后天性免疫功能缺陷、先天性气道解剖结构异常、某些结缔组织疾病、炎症性肠病等与支气管扩张症的发生也具有一定的相关性。

• 另外，部分患者无明显病因。

诱发因素

发病机制

上述疾病损伤了宿主呼吸道清除和防御功能，易发生感染和炎症。细菌反复感染可使充满炎性介质和病原菌黏稠脓性液体的呼吸道逐渐扩大、形成瘢痕和扭曲。支气管壁由于水肿、炎症和新血管形成而变厚。周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化、肺气肿，或两者兼有。

流行病学

支气管扩张症的患病率为(1~52)/10万。美国从2000-2007年每年支气管扩张症患者增加8.74%。中国目前缺乏全国注册登记研究和全国的流行病学资料，据报道，40岁以上人群中支气管扩张症的患病率可达到1.2%。部分慢阻肺患者合并支气管扩张的比例高达30%。

病理生理

支气管扩张是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变进而形成三种不同类型：1、柱状扩张：支气管呈均一、管形扩张且突然在一处变细，远处的小气道往往被分泌物阻塞；2、囊状扩张：扩张支气管腔呈囊状改变，支气管末端的盲端也呈无法辨认的囊状结构；3、不规则扩张：支气管腔呈不规则改变或串珠样改变。

显微镜下可见支气管炎症和纤维化、支气管壁溃疡、鳞状上皮化生和黏液腺增生。病变支气管相邻肺实质也可有纤维化、肺气肿、支气管肺炎和肺萎陷。炎症可致支气管壁血管增多，并伴相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合。支气管扩张症是由各种致病因素导致慢性呼吸道炎症，呼吸道内分泌物增多，呼吸道廓清障碍，进而出现病原微生物定植、增生及感染的概率增加，而反复的细菌感染会加重呼吸道炎症反应及呼吸道壁的破坏和增厚，反过来降低痰液廓清的能力。

临床表现

慢性咳嗽、咳大量脓痰，伴或不伴有咯血是支气管扩张症的主要特征。部分患者以反复咯血为唯一症状，称为“干性支气管扩张症”。

症状

• 咳嗽、咳痰 慢性咳嗽，多伴有咳痰，痰液呈黏液性、黏液脓性或脓性。合并感染时痰量明显增多，可呈黄绿色脓痰，重症者一日痰量可达数百毫升，痰液静置后分层。引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。若有厌氧菌混合感染则痰液有臭味。

• 反复咯血 见于50%~70%的患者。咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血。咯血量与病情严重程度和病变范围有时并不一致。

• 呼吸困难 广泛的支气管扩张或有潜在的慢性阻塞性肺疾病时，常出现喘息、呼吸困难。

• 其他 合并急性感染时多伴有发热。支气管扩张症病史较长者常伴有乏力、食欲减退、消瘦、贫血等表现。

体征

取决于病变范围及扩张程度。早期或干性支气管扩张症可无明显体征，病变重或合并感染时常可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，多见于下胸部及背部。部分患者可闻及干啰音。部分严重者可见杵状指(趾)、发绀。合并慢性肺源性心脏病时可出现相应体征。

检查诊断

诊断

根据反复咳脓痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张症。诊断支气管扩张症的患者还应进一步仔细询问既往病史、评估上呼吸道症状根据病情完善相关检查以明确病因诊断。

评估

患者初次诊断后的评估包括：痰液检查，包括痰涂片（包括真菌和抗酸染色），痰培养加药敏。无痰患者可做高渗生理盐水雾化吸入诱导痰。支气管镜下肺泡灌洗仅用于无痰但怀疑细菌感染患者治疗后疗效欠佳或 CT 提示非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM)感染但培养阴性者。肺部 CT 随访，尤其是肺内出现空洞，无法解释的咯血或痰中带血，治疗反应不佳，反复急性加重等。肺功能用于评估疾病进展程度和指导药物治疗。血气分析判断是否存在低氧血症和或 CO₂潴留。实验室检查评估患者的炎症反应、免疫状态、是否合并其他病原体感染等。

检查项目

影像学检查

• 胸部X线平片检查 敏感性和特异度较差，逐渐被胸部CT等检查替代。囊状支气管扩张可表现为典型的囊腔，其内可见气液平面。特征性的支气管扩张、气道壁增厚在X线平片上可显示为“双轨征”或“环形阴影”。

• 胸部高分辨CT(HRCT) 可清楚地显示扩张的支气管。本法由于无创、易重复、易被患者接受，现已成为支气管扩张症的主要诊断方法。主要表现为支气管囊状或柱状改变，气道壁增厚、黏液阻塞、树枝发芽征及马赛克征。扫描层面与扩张支气管平行时，呈“双轨征”或“串珠状”；垂直时，则呈环形透亮影，与伴行的肺动脉形成“印戒征”。

实验室检查

• 血常规及炎症标志物 当细菌感染导致支气管扩张症急性加重时，血常规白细胞计数、中性粒细胞分类及C反应蛋白可升高。

• 血清免疫球蛋白 合并免疫功能缺陷者可出现血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)缺乏。

• 血气分析 可判断病人是否合并低氧血症和(或)高碳酸血症。

• 微生物学检查 应留取合格的痰标本送检涂片染色以及痰细菌培养，痰培养和药敏试验结果可指导抗菌药物的选择，痰液中找到抗酸杆菌时需要进一步分型是结核杆菌还是非结核分枝杆菌。

• 其他 必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体。怀疑ABPA的病人可选择性进行血清IgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查。如病人自幼起病，合并慢性鼻窦炎或中耳炎，或合并右位心，需怀疑PCD可能，可行鼻呼出气一氧化氮测定筛查，疑诊者需进一步取纤毛上皮行电镜检查，必要时行基因检测。

其他

• 纤维支气管镜检查 当支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，可发现弹坑样改变，可通过纤维支气管镜采样用于病原学诊断及病理诊断。纤支镜检查还可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，协助诊断和指导治疗。

• 肺功能测定 可证实由弥漫性支气管扩张或相关阻塞性肺病导致的气流受限以及指导临床使用支气管舒张剂。

鉴别诊断

• 慢性支气管炎 多发生在中年以上患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多咳白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干、湿啰音。

• 肺脓肿 起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰。X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔气液平面。

• 肺结核 常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干、湿啰音多局限于上肺，胸部X线片和痰结核分枝杆菌检查可作出诊断。

• 先天性肺囊肿 X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部 CT 和支气管造影可助诊断。

• 弥漫性泛细支气管炎 有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎。胸部X线和胸部CT显示弥漫分布的小结节影。大环内酯类抗生素治疗有效。

• 支气管肺癌 多见于40 岁以上患者可伴有咳嗽、咳痰、胸痛及痰中带血。大咯血少见。影像学、痰细胞学及支气管镜检查等有助于确诊。

治疗

治疗原则：支气管扩张症是慢性、渐进性疾病，反复呼吸道感染导致病情进行性加重，呼吸功能进行性下降。临床治疗应以确定及祛除病因阻止疾病进展、减少急性加重次数、维持和改善肺功能、改善患者生活质量为原则。

控制感染

若出现痰量增加及脓性痰、发热等急性加重征象时，需使用抗菌药物。最好根据痰培养及药物敏感试验的结果选择抗菌药。但在开始时常需给予经验性抗菌治疗，急性加重多由定植菌群引起。无铜绿假单胞菌感染高危因素的患者应选用对流感嗜血杆菌有效的抗菌药物，如阿莫西林/克拉维酸、氨节西林/舒巴坦、头抱曲松钠、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星等。存在铜绿假单胞菌感染高危因素时，可选用头抱他啶、哌拉西林/他哗坦、头抱呱酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、氨基糖苷类或碳青霉烯类(如亚胺培南)。铜绿假单胞菌感染高危因素:①近期住院。②每年4次以上或近3 个月以内使用抗生素。③FEV，<30%预计值。④最近2周每日口服泼尼松>2 周。至少符合以上2条。

清除气道分泌物

物理排痰和使用化痰药物。物理排痰方法有体位引流、震动拍击、主动呼吸训练等。雾化吸入生理盐水、短时雾化吸入高张盐水均可以促进排痰。雾化吸入、口服或静脉使用祛痰药。

支气管扩张剂

雾化吸入短效β₂肾上腺素受体激动剂，可提高祛痰效果。吸入长效支气管舒张剂对改善患者气流受限有一定疗效。

咯血的处理

咯血量少时，可对症处理或适当口服肾上腺色腙片、云南白药等。大咯血需紧急抢救：①保持呼吸道通畅，避免窒息，嘱患者取侧卧位。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，引流血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部积血。②垂体后叶素 8-10U静脉滴注，伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭、高血压及孕妇禁用。③应用促凝血药，如氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶等。④经支气管镜压迫或填塞止血，或镜下局部应用凝血酶。⑤无效时应积极行支气管动脉栓塞术或手术治疗。

外科治疗

指征：①病变为局限性，且经充分内科治疗仍反复发作者。②大咯血来自增生的支气管动脉，病变局限，经休息和抗生素等保守治疗不能缓解者。

健康教育与人文关怀

支气管扩张症病程迁延、反复，应帮助患者正确认识和对待疾病，和患者共同制订长期防治的计划，指导患者学会自我监测病情，学会正确的排痰方式。不滥用抗生素及止咳药。在加强营养，病情允许的情况下适当锻炼。

预后

支气管扩张症的危重程度评分有支气管扩张严重度指数(bronchiectasis severity index，BSI)评分，取决于支气管扩张范围和有无并发症。支气管扩张范围局限者，积极治疗可改善生活质量和延长寿命。支气管扩张范围广泛者易损害肺功能，甚至发展至呼吸衰竭而引起死亡。大咯血也可严重影响预后。支气管扩张症合并肺实质损害如肺气肿和肺大疱者预后较差。慢阻肺患者合并支气管扩张症死亡率增加。

预防

• 减少诱因 戒烟，避免受凉、呼吸道感染。

• 增强抵抗力 肺炎链球菌疫苗和流感疫苗可在一定程度上预防和减少急性加重次数。一些免疫调节剂如卡介菌多糖核酸，可增强抵抗力，减少感染次数。

历史

发现

支气管扩张首先在1819年由Rene Laennec在他的经典论文集“医院”中做了描述。然而，他没有提出治疗方法。

治疗

直至Killian（1898）和Chevalier Jackson（1907）介绍了一种方法用以摘除吸人的异物，从而可以防止以后发生支气管扩张。1901年Heidenhain在Hesse的Worms成功地为支气管扩张作了部分肺叶切除，Samuel Robinson（1917）报告了第一次切除患病肺段，用肺门大块结扎方法作了5例分期（次全）肺叶切除术。

Harold Bnunn（1929）报告其5例成功的一期肺叶切除，手术后用肋间插管持续吸引保持胸腔引流及余肺完全膨胀。以后，Rudolph Nissen（1931）和Cameron Haight（1934）成功地对晚期支气管扩张施行了全肺切除。支气管扩张的外科治疗整体上随着Churchill和Belsey的努力很快发展起来，他们介绍了肺段切除并报告了最早期的一大组病例（86例）。

由Jackson和Huber（1943）做的关于支气管肺段解剖的详细论述以及后来Boyden （1955）做了进一步的发展，按照解剖结构来解剖肺门，分别结扎肺门的支气管、血管结构，因此，明显的降低了手术后并发症。

在“前抗生素时代”，支气管扩张在儿童和青少年是一个常见和致命的疾病，但近半个世纪以来，随着抗菌药物的早期有效应用、卫生条件改善和营养加强、儿童期麻疹和百日咳疫苗接种的普及，支气管扩张的发病率呈逐年下降的趋势。

研究进展

GSK双支气管扩张剂获批上市

2018年3月20日，葛兰素史克（GSK）宣布旗下乌美溴铵/维兰特罗吸入粉雾剂获得上市批准，用于慢性阻塞性肺病的长期维持治疗。根据这些临床研究结果，显示了该药物在改善肺功能、症状和健康状况，减少慢阻肺急性加重方面，较安慰剂或单用支气管舒张剂具有显著优势。

健康元治疗支气管扩张症新药上市

2022年11月10日妥布霉素吸入溶液是改良型新药，适用于成人伴肺部铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症，可控制感染和改善症状。